文，黃秀美（健康專欄作家）
前總統陳水扁，傳出有冠狀動脈心臟病（簡稱冠心病）及心絞痛等症狀，引發關注。日前剛過九十大壽的前總統李登輝，同樣因冠心病，放了多支的心臟支架。美國前總統柯林頓（Bill Clinton），也因冠心病，先是以內乳動脈、靜脈做了冠狀動脈繞道手術後，又放了心臟支架。，日本天皇也因為左主幹冠心病接受了繞道手術。冬天氣候寒冷，正是冠心病的患者最易發生急性心肌梗塞的季節。
負責供應心臟肌肉所需氧氣及養分的重要血管，就是冠狀動脈。我們身體器官的血管，大都深埋在器官內部，只有冠狀動脈是有如皇冠般，環繞在心臟表面，這是為了避免心臟在收縮時，壓迫到動脈血管，而影響到心臟肌肉的血液供應。
冠狀動脈主要有三條，分別是左冠狀動脈的左前降枝、左迴旋枝，以及右冠狀動脈。當冠狀動脈有狹窄、阻塞，血流量減少，而讓心臟肌肉缺血、缺氧，就會影響心臟功能。到底罹患冠心病，該怎麼自保？以下是邱冠明醫師的問診。
Q：罹患冠心病，會有明顯症狀？
A：不一定。冠心病常見的症狀，包括有臟器的疼痛，如：模糊的疼痛、轉移痛、胸痛，或者是胸悶、胸前有壓迫感，像被大石頭壓住的感覺、呼吸急促、很喘。
但糖尿病患者，因會合併有神經病變，不見得有明顯的胸痛、心絞痛，常只覺得很累、心悸、有點喘。若是近端的冠狀動脈阻塞，有可能第一次發作，即造成大面積的急性心肌梗塞，導致心臟肌肉無法協調的收縮，引發惡性心律不整而猝死。
Q：冠狀動脈阻塞，有什麼治療方法？
A：冠心病的患者都應該進行生活形態的調整，降低危險因子，並進行藥物治療。當冠狀動脈阻塞嚴重時，可考慮有效疏通，例如以心臟支架直接拓寬；或做冠狀動脈繞道手術，搭出高架橋。
心臟支架是經由心導管導引，進入血管病灶處，將心臟支架撐開後，留在血管壁，以撐開阻塞狹窄的病灶。半年的血管再阻塞率約一到兩成，用於急性心肌梗塞、不穩定的心絞痛，可及時救命、延長病人存活，改善症狀。
若冠狀動脈是一、兩條血管阻塞，或雖有三條血管不複雜的阻塞，但病人症狀明顯、心肌缺血範圍大、沒有近端的左前降枝冠狀動脈阻塞，可考慮做心臟支架。
但若是較年輕的患者，或兩條以上血管狹窄嚴重、血管病變較複雜、有近端的左前降枝阻塞，或是有三條冠狀動脈阻塞，或已影響到左冠狀動脈的主幹，這些患者可優先考慮冠狀動脈繞道手術。
繞道手術係以開胸或內視鏡手術，將胸壁內側的內乳動脈轉向，改接到冠狀動脈；或者取腿部的靜脈連接主動脈至阻塞處後端，來取代已經阻塞的冠狀動脈。內乳動脈原本的功能是供應胸腔的骨骼、軟骨、肌肉的血液，一旦被轉做為冠狀動脈繞道用途，其原有功能將由胸腔的側枝循環來補足。
一般來說，內乳動脈的十年暢通率可達八成五到九成，靜脈的十年暢通率則降為五成。以柯林頓為例，他二○一一年再做心臟支架，就是因為做冠狀動脈繞道手術的靜脈血管阻塞所導致。
若病情需要也可做融合手術，以兩種手術來先後治療，順序則是依病情嚴重度決定。
Q：冠狀動脈繞道手術，一定要「開心」嗎？
A：繞道手術是在心臟表面接血管，並沒有打開心臟，嚴格說不能算是開心手術。除了傳統的正中胸骨切開手術外，在安全有效的基本要求下，現也發展出不停跳及微創手術方式。
不停跳冠狀動脈繞道手術的特點是，不使用體外循環機來取代心臟的功能，心臟在手術中持續跳動，因少了主動脈跟靜脈插管，可減少中風及肺功能異常風險、縮短插管時間、對腎功能影響小、減少輸血。目前，亞東醫院及台大醫院有八到九成的冠狀動脈繞道手術患者，採用不停跳手術，但休克、血壓不穩定的患者，因風險較高，則不建議。
傳統正中胸骨切開手術，優點是手術經驗值高、可同時拿兩側的內乳動脈。若是只需拿一條內乳動脈，則可考慮以側開胸的方式，經肋間做微創手術，具有出血量較少、傷口較小、傷口癒合及肺功能恢復較快的優點。
報你知：維持適當體重，有助遠離冠心病
男性五十歲以上、女性五十五歲以上或停經後，以及具冠心病家族史、抽菸、肥胖、患有糖尿病、高血壓、血脂異常、洗腎的患者，都是冠心病的高危險群；而高尿酸血症，則會使冠心病的病情複雜性變高，增加上醫院或住院次數。
因此，應戒菸，以藥物治療及生活調整，降低膽固醇異常、高血壓、糖尿病等危險因子；好好控制血糖，每週運動五次，每次三十分鐘；改吃燕麥、糙米等非精緻食物，有助降低血壓、減少血脂異常及腹部肥胖、維持適當體重，進而減緩或降低罹患冠心病。
建議以上高危險群，應定期做心臟健康檢查，視情況做運動心電圖或核子醫學檢查，更進一步，可以電腦斷層作冠狀動脈的鈣化指數，預估冠心病的嚴重度；必要時，亦可打顯影劑做高階的電腦斷層，直接評估狹窄的情況。但腎功能不良患者，不建議作此檢查。若懷疑有冠心病，再以侵入性的心導管檢查作確診。
延伸閱讀：2種常見冠狀動脈手術
心導管治療
方法：經心導管，以氣球擴張、心臟支架、塗藥支架，將阻塞狹窄的血管撐開
優先適用對象：急性心肌梗塞、不穩定心絞痛患者的緊急治療、不複雜阻塞、年老體力差具多重合併症的患者
優點：侵入性小、恢復快
缺點：血管再狹窄機率較高、血管支架貴、服用抗栓藥物要求高
手術時間：約1小時
住院時間：約3到5天
冠狀動脈繞道手術
方法：以內乳動脈、腿部靜脈，有時候也會用到手部的橈動脈做冠狀動脈的繞道手術
優先適用對象：阻塞病灶複雜、有近端的左前降枝阻塞、多條血管阻塞或左主幹狹窄、手術
優點：風險合理的患者
缺點：再阻塞率較低、總費用較低、長期存活優勢
出血量大、恢復慢、短期手術危險性較高
手術時間：約4到6小時左右
住院時間：約10到14天
