生命攸關的心臟手術，往往需要一整個團隊的合作，才能順利完成（吳柏俞醫師提供）。
前交通部長郭瑤琪因主動脈剝離逝世。
跑醫療新聞25年，常常聽心臟外科醫師提到主動脈剝離有多致命，但直到這次自己認識20多年的老朋友Leo，得到Type A（A型）主動脈剝離，才真正感受到，這個奪命魔王，靠自己有多麼近。
高雄醫學大學附設中和紀念醫院心臟外科吳柏俞醫師說，「主動脈是身體最大的動脈，形狀就像一根拐杖，會把心臟的血液，運送到全身。主動脈上有很多小分支，每個小分支，都是通往不同的器官。」
Q1：什麼是A型與B型主動脈剝離？為何A型必須急診開胸救命？
主動脈剝離，可分為Type A（A型）跟Type B（B型），這二種主動脈剝離最大的差異，主要在於「發生剝離的位置，有沒有包含升主動脈」。只要剝離的位置，包含靠近心臟的升主動脈，就是屬於A型。不包含升主動脈，就是屬於B型。
也就因為A型的主動脈剝離，相當貼近心臟，萬一不幸影響到心臟或供應心臟血流的冠狀動脈，就很有可能會猝死或急性心肌梗塞，所以，只要是A型的主動脈剝離，我們目前臨床上還是會希望越早開刀越好，要不然隨時會有生命危險。
如拐杖狀的主動脈，從心臟出發後，往上通往頸動脈，往下穿過胸腔到腹腔，供應重要器官血液（圖片來自：早安健康）。
主動脈上有個轉彎，像枴杖頭的部份，叫主動脈弓，上面有分支，其中二支往上是通往頸動脈，能把血流往上運送到腦部，也有通往手臂的分支。只要是A型的主動脈剝離，就要動大手術。如果主動脈弓有破洞，要再加做主動脈弓全置換，重建主動脈弓，以及通往頸部、手臂的分支血管，才能避免日後腦部及手部的缺血。
這類大手術，要把胸骨鋸開來，打開胸口來動手術，希望能把裂開來的血管，換成人工血管。這幾年開始使用的傷口黏膠，可以把皮膚切開來的傷口黏好，又可防水，方便洗澡，已經不會像以前會留下蜈蚣狀的大傷口，傷口就是細細長長的幾條線，可讓傷口看起來不明顯一點。Leo手術前，常常覺得兩手麻，去按摩沒有改善。手術後，手麻的情況消失。有可能是治療後，原本手臂血流不足的情況改善了。
Q2：開完主動脈剝離手術後，為何要先深部麻醉？加護病房照護重點
如果是一口氣換掉太多條血管，在主動脈剝離手術結束當天晚上，不會馬上讓病人醒過來，通常這幾個小時病況會很不穩定，甚至隨時有可能會重新進開刀房止血或者是重新處理，所以術後幾個小時會深部麻醉，讓病人繼續睡著。
這樣子整體的心跳、血壓、生命徵象會比較穩定，隔天如果出血量穩定了。重要器官的一些抽血的報告，也都沒問題，才會慢慢慢慢讓病人醒過來，配合做呼吸的訓練。吸氣的力量沒問題後 ，才會把呼吸管拔掉。
大部分心跳、血壓、生命徵象，都沒問題，就會盡快讓病人坐起來，甚至是下床活動。這在其他加護病房比較少見，也是心臟外科加護病房，跟其他加護病房很不一樣的特點。
提早下床在加護病房裡面走，可以讓心血管的功能提早恢復，提早開始做心血管的復健。這對病人的復原好，但其實也蠻危險的，萬一病人走不穩跌倒怎麼辦？或者是身上還有引流管拉到怎麼辦？這是心臟血管加護病房的護理師，特別辛苦要去照顧跟注意的部份。
Q3：B型主動脈剝離就不嚴重嗎？當心腎損傷與腸缺血等致命重症
B型的主動脈剝離，約有七、八成的病人，一開始是不需要手術的，可以運用藥物控制心跳跟血壓來控制病情。
那是不是B型的主動脈剝離，就比較不嚴重呢？吳柏俞醫師強調，「這也不一定。萬一，剝離的位置是靠近腎臟，影響到腎臟的動脈，那有可能會急性腎損傷。若是影響到腸子的動脈，有可能會有嚴重的腸缺血，導致一大段腸子壞死，那也是會致死的重症。」
人體的腸子很長，如果只是中間一小段壞死，把那小段切掉，再接起來，也許還能過關。但如果有很長一段腸子壞死，甚至超過100公分，那就算及時手術切掉，沒有進展到嚴重的敗血症感染，後續也可能會營養不良、免疫也不好，很難吃正常的食物，可能存活年限也不會很長。
一旦發現B型的的主動脈剝離，會影響到重大器官，就還是進要盡快手術會比較好，因為不手術的話，器官的損傷，有可能會越來越嚴重。而B型的手術，可以從血管裡面放支架，把血管的破洞給擋住，手術的傷口不會像A型的主動脈剝離那麼大，復原時間也會比較快。
Q4：從頭到腳症狀千變萬化！主動脈剝離為何難以第一時間診斷？
A型主動脈剝離的手術，大部份都跟Leo一樣，是突然發生的急症，病人都是從急診緊急被送到開刀房動急診刀。
手術後的死亡率是20%，如果又合併腦中風或者器官衰竭，死亡率又再疊加上去。急診刀的目標，都是先把命救回來，盡量降低併發症。也由於一台A型主動脈剝離手術，動輒會消耗掉心臟外科醫師10小時以上的手術時間及精力，近年因有「高屏澎地區醫院區域聯防合作機制」，透過跨院合作模式，可讓病友盡快就近得到緊急手術治療，降低死亡風險。
吳醫師說，「主動脈剝離，像Leo這樣，聽到裂開聲音的案例很少。最常見的自述症狀是前胸痛或者是背部急性的疼痛，是有史以來最痛，這麼明確的敘述，有經驗的醫療人員，就會有所警覺。」
其它症狀，當然也跟影響到哪些器官有關。如果主動脈剝離的位置，直接影響到腦部的血管，有可能是以昏迷來表現；影響到手的血管，可能是手無力、冰冷，甚至可能有點像中風，手臂癱瘓的症狀；影響到腎臟，有可能是側腰痛；影響到腸子，有可能是肚子痛；影響到腳，可能會腳無力、冰冷、腳麻，症狀變化多端。因此，主動脈剝離一開始被延誤診斷的機會，有文獻分析可能高達了三分之一。
影響到心臟上面重要的冠狀動脈，有可能使得心臟得不到血流，猝死的風險會很高。若有一些滲血，流到心臟跟心包膜之間，也會壓迫心臟，造成心包填塞，有可能會有胸悶、呼吸困難、虛弱、冒冷汗的症狀。
大部份A型主動脈剝離，都是從頭裂到尾，若沒有及時手術，每個小時死亡率，都在上升。只要是A型，都該開刀，選擇不開刀，約有九成的病人會在短期內死亡。但如果是80、90歲高齡長者，開刀也可能撐不住，如果病況太差，也可能會建議不要再挨這麼大的手術去延長痛苦。
Q5：誰是高危險群？術後保養為何「便秘、咳嗽、瞬間發力」都是大忌？
主動脈剝離，好發於60幾歲的長者。哪些是主動脈剝離的危險因子？就是三高，像是高血壓、高血糖、血脂異常，還有抽煙、年紀大。還有一些是先天的問題，像是Leo有的雙瓣式主動脈瓣（Bicuspid Aortic Valve, BAV），有可能在50歲就提早發病。
而主動脈剝離的確診，主要靠電腦斷層的影像檢查，而且要打顯影劑。除非是血管裂開的位置，離心臟很近，有影響到心臟，否則，心電圖、心肌酵素，不見得會看得到異常。
吳柏俞醫師說，「像我們心臟血管外科的加護病房，都戲稱術後有三寶，那就是止咳化痰藥，讓你咳的不要那麼用力；止痛藥，讓你不會因為疼痛而血壓上升，對血管造成壓力；最後一寶，就是軟便藥，希望大便很順暢，不要因為便秘的關係，解便要出力。」
一旦曾經發生過主動脈剝離。不管是A型或B型，就算恢復得再好，也不再是正常人。
因為不可能把所有的主動脈血管全部重建或放支架，那些沒有重建的血管，還是有機會再裂開或是變成剝離的動脈瘤。會建議治療後，好好休養後回去工作，盡量維持平常的日常生活，不要怕東怕西的，但也不要太累，不適合再做太過粗重的工作，或是太高強度的運動，像是重訓中的舉重，這種要瞬間發力，會增加胸腔或者腹部壓力，是有可能會讓血管裂開的危險動作。
本文同步發表@《早安健康 • 醫聊零距離》專欄
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