文,黃秀美(健康專欄作家)
在內視鏡前端再多搭配一個超音波探頭功能的「內視鏡超音波」,不只能看到隱藏在胃腸道黏膜下的腫塊,還能揪出難發現的胰臟癌,甚至用於治療,應用範圍愈來愈廣!
根據衛生福利部國民健康署公佈之2021年癌症登記報告,令人談之色變的胰臟癌,首列十大癌症。位於後腹腔的胰臟,位置隱匿,若不幸癌變,等到出現體重明顯減輕、黃疸、茶色尿等症狀,常為時已晚,不易透過手術根除。不過近年來因為內視鏡超音波(endoscopic ultrasound, EUS)的進步,可以隔著胃壁或腸壁就近觀察胰臟,並取得切片,有機會在胰臟腫瘤還很小時,早期發現,爭取開刀的先機。
內視鏡超音波是利用內視鏡把超音波探頭送入腸胃道系統中,透過聲波穿透胃壁、腸壁,觀察腸壁以外及腹腔深處器官(如胰臟)的構造。一般的內視鏡可以進入食道、胃、十二指腸、大腸,但若要穿透胃腸道黏膜,看到表層下的狀況,就要增加「第三隻眼」,在內視鏡前面再多接一個超音波探頭,這就是內視鏡超音波。
內視鏡超音波依照超音波探頭種類的不同,可分為環狀(radial probe)、扇形(linear probe)及迷你超音波探頭(mini probe)。前二者的超音波探頭是直接裝在內視鏡的前端,內視鏡前進到哪裡,超音波就可以掃描到哪裡;後者則是獨立的迷你探頭,可以透過內視鏡內的工作通道(working channel),針對相關的病灶進一步檢查。
環狀內視鏡超音波可以360度橫切掃描胃壁或腸壁以外的構造,主要功能是影像診斷。而扇形內視鏡超音波的探頭則是以180度的縱切掃描,除了影像診斷外,也可針對有疑問的部位,在超音波導引下針對病灶做細針穿刺取樣,應用範圍廣。迷你超音波探頭因為是使用高頻的聲波,穿透力較差,但對於表淺的病灶有較好的影像解析度,因此在臨床上主要是針對消化道壁粘膜下的病灶做相關的影像診斷。
至於內視鏡超音波可以運用在哪些器官及疾病呢?基本上,上消化道(食道、胃及十二指腸)周遭的器官,像是食道附近的縱膈腔、肺部腫瘤(尤其是支氣管鏡周遭的肺部區域)、淋巴結;以及橫膈膜以下,包括胃及腸壁的黏膜下腫瘤;還有肝臟、膽管、胰臟、膽囊,甚至腎臟、腎上腺,都可運用內視鏡超音波診斷,且必要時可直接切片取樣,這也是內視鏡超音波與其他單純的影像檢查相比,最大的優勢。
內視鏡超音波最常使用在檢查胃壁及腸壁的黏膜下腫塊,以迷你超音波探頭掃描觀察病灶是從腸壁的哪一層長出來的,大小及形狀有沒有一些惡性的特徵。其次常用於胰臟的檢查,當病人接受電腦斷層或腹部超音波檢查時意外發現胰臟有水泡(尤其是有癌化可能性的黏液型囊腫)或腫瘤而不確定其性質時,就可能需以內視鏡超音波進一步診斷。
早年內視鏡超音波尚未問世前,想取得位於腹腔深處的胰臟組織切片,就只能開腹部大刀,不免傷及許多血管組織,對病人也是一大折磨。現在利用內視鏡超音波導引下細針穿刺取樣,不只可避開一些重要的血管,也能減少對周邊器官的影響。
針對胰臟的病灶做切片,首先需透過內視鏡超音波將病灶定位,在影像導引之下,用細針從胃壁或腸壁穿刺到胰臟病灶採樣,將取得的組織送去做細胞學及病理學的檢驗。臺大醫院針對一公分以上的胰臟腫瘤,執行內視鏡超音波導引下的細針切片診斷率可高達99%。且因胃壁跟腸壁具有彈性,穿刺後只會留下很細的小針孔,會自行癒合,因此也不需要修補,可有效減少侵入性,降低手術併發症。
什麼情況下要安排胰臟切片?
以胰臟腫瘤為例,由於開胰臟頭部、十二指腸的惠普氏手術難度高、時間長,如果切片的結果有可能影響手術的必要性,那切片就不可省略;若影像學檢查已有十足把握是胰臟癌,病況又能手術的話,通常就直接開刀,不一定要切片。不過也有人擔心做胰臟切片時,會不會增加腫瘤擴散的風險?根據日本的研究,大約是千分之五的風險。但若胰臟的病灶不像是典型的胰臟癌,或病人對於手術很猶豫,此時沒有組織切片的病理報告就無法做決定,兩相權衡之下,還是有安排切片的必要。
例如曾經有位病人因胰臟有陰影,醫師研判很像胰臟癌,且還有機會開刀,所以建議手術。但畢竟是動大刀,病人希望知道確切答案再來決定,後來透過內視鏡超音波切片證實並非胰臟癌,而是淋巴癌,不需開刀只需化療,完全改變了原定的治療策略。
儘管內視鏡超音波是發現早期胰臟癌的利器,但是否就可以作為例行健康檢查的項目?由於內視鏡超音波仍屬於侵入性的檢查,且需麻醉,有其風險,對一般健康族群來說不一定有利。目前醫界多半認為此一檢查適用於胰臟癌高風險族群,像是直系血親兩人以上有胰臟癌的家族病史,或是本身已經確認有胰臟癌高度風險的相關疾病或基因,像是有慢性胰臟發炎及黏液性胰臟囊腫的病友,就屬於胰臟癌高風險的族群,可與主治醫師討論是否要透過內視鏡超音波或是磁振造影(MRI)來篩檢胰臟癌。
除了診斷外,目前治療型內視鏡超音波也在飛速的發展中,在內視鏡超音波導引下可進行各種治療,如胰周液體積聚的引流、膽道引流、膽囊引流、胰管引流、胃腸吻合及腫瘤消融等。臺大醫院已完成一百多例內視鏡超音波導引下的胃腸吻合術,主要是針對腫瘤阻塞胃幽門區及十二指腸,進食受到影響的癌友。
以往對於這樣的病人,是在腫瘤阻塞十二指腸處放置一個直徑約2公分的金屬支架,撐開通道讓食物通過,但此法容易面臨腫瘤持續生長,支架再度阻塞。而以外科手術做繞道手術,建立直徑4到5公分新通道,讓食物不經過十二指腸阻塞處,直接從胃到小腸,這是需要開腹手術的大工程;現在可利用內視鏡超音波,在內視鏡的導引下從胃打洞到小腸,把狀似啞鈴的全覆膜金屬支架(lumen-apposing metal stent, LAMS)放置在胃跟小腸這兩個器官之間,予以撐開,一端固定在小腸,另一端固定在胃,建立直徑約2公分的新通道,達到讓食物繞道的目的,比較不會遇到傳統腸道金屬支架腫瘤再度阻塞的問題。不過,這種特殊金屬支架目前並未納入健保給付的項目,需自費20萬元左右。
另外,像是內視鏡超音波導引下胰周液體積聚的引流,病患因為胰臟曾經嚴重發炎,造成胰臟周圍有液體或是壞死組織的積聚,常常合併感染或疼痛等症狀,早期需要開刀或是放置體外的引流管引流,現在可以透過內視鏡超音波的導引,放置腔內引流的專門金屬支架,直接將髒東西清出來,經過有效率的清創後,病人可以很快恢復,縮短住院天數。又如膽管癌晚期的病人,常常膽囊發炎很厲害,一樣可以透過內視鏡超音波,從十二指腸處穿刺到膽囊處放置支架,瞬間把膽囊裡的髒東西引流出來,可立即緩解急性膽囊發炎,減少劇烈疼痛。這些內視鏡超音波的應用大幅改善了病人的不適,有助於醫療品質的提升。
Q:做內視鏡超音波檢查需要麻醉及住院嗎?
A:因內視鏡超音波的管徑會比一般的胃鏡更粗,建議採舒眠麻醉來減少術中不適。如果要做切片至少需住院一天,觀察後續有無發炎、出血等問題,等確定安全無虞再出院。若返家後有腹部劇烈脹痛、盜汗、大量血便或黑便等異常,宜急診就醫,不可輕忽。
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