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| 膽囊癌及不同位置的膽管癌，特性與治療方式也不太相同。圖片來自：好心肝會刊 |
文，33教練 黃秀美（健康專欄作家、名醫一點通 • 健康網 主筆）
50歲的楊小姐因反覆皮膚搔癢及不明原因的上腹痛就醫，腹部超音波檢查發現膽管異常擴張，轉診到醫學中心，經電腦斷層檢查確診是肝門膽管癌。醫師告知手術是治療優先選項，然而她因膽汁淤積，膽管反覆感染，必須先住院打抗生素，並在膽管放置支架，改善膽管阻塞及肝功能。
陸續治療2個月後，感染總算痊癒，黃疸也消退了，楊小姐順利開刀，並進一步接受化療，病情獲得穩定控制。她所罹患的膽管癌，發生率雖然不高，但有逐年上升趨勢，且因惡性度極高，有「隱藏版癌王」稱號。
多種類型的膽管癌，若能及時手術治療，輔以化療或免疫療法，有機會爭取更高的存活率，而每年定期做腹部超音波檢查有機會早期發現病灶。
近年來因膽管癌而病逝的名人不少，罹患人數也有上升趨勢，因此受到關注。
肝臟內外都有膽管分布，其功能為負責輸送肝臟製造的膽汁。肝臟內的膽管在肝門部匯集成總肝管，穿出肝外與膽囊交會後成為總膽管，最後與十二指腸相接。膽汁經由膽管流入膽囊儲存，當身體需要時，膽囊收縮排出膽汁，沿著總膽管，最後流進十二指腸。
膽管一旦長腫瘤，會造成膽管狹窄、阻塞，有可能引發阻塞性黃疸、膽管感染，進而使肝臟功能受損或併發敗血症，嚴重會導致死亡。
初期症狀不明顯
腹部超音波有機會發現膽管癌
膽管癌的高危險群，過去以年紀大的女性居多，近年年輕男性有逐漸增多的趨勢，推測與高熱量、高油脂的飲食有關係。其他相關因素包括糖尿病、肥胖，美國膽管癌病人增加與此最為相關；而感染B、C型肝炎病毒、有先天膽道構造異常、罹患容易反覆造成膽道發炎的疾病、肝內結石等，也是膽管癌的危險因子。
膽管癌初期症狀不明顯，若膽管阻塞，可能會有不明原因的上腹痛與慢性黃疸，出現皮膚搔癢、眼睛及皮膚泛黃、小便呈紅茶色等黃疸的典型症狀。
每年一次的腹部超音波對於偵測膽管癌有一定的幫助。在腹部超音波下，由於肝內膽管非常細，通常看不到，只看得見管徑比較粗的總膽管；如果超音波看得到肝內膽管，或者肝外或肝門部的膽管可能因為長了腫瘤阻塞而使膽管擴張，就代表是值得重視的異常，宜安排進一步的電腦斷層、磁振造影或是內視鏡超音波檢查來鑑別診斷。
國內每年2千多人罹患膽管癌
國內每年有2千多人罹患膽管癌，依發生位置可再區分為肝內膽管癌、肝門部膽管癌、肝外膽管癌、膽囊癌，其特性與罹患人數均不相同。
根據衛福部癌症登記報告，國內以肝內膽管癌病人較多，2011年國人新發生肝內膽管癌共810人，2021年國人新發生之肝內膽管癌共1160人。這10年間，肝內膽管癌的新發生人數增加了4成。至於肝外膽管癌則是與膽囊癌合併統計，也從2011年的833人增加到2021年的1163人。
至於歐美國家則以肝門部膽管癌較多，肝內膽管癌約占10～20%，肝門部膽管癌約50～60%，遠端肝外膽管癌約佔20～30%。
膽管癌有一特徵是生長速度較慢，有時已經出現淋巴侵犯、遠端轉移，原發部位的膽管癌可能還沒有很大，但與肝癌相較，惡性度較高。而不同部位的膽管癌，其特性與治療方式也不太一樣，並非全然讓人束手無策。
肝內膽管癌 手術需同時廓清淋巴
肝內膽管癌原發位置在肝臟內，與肝癌類似，會長成一顆腫瘤，治療以手術為優先選項，但膽管癌又比肝癌更容易侵犯到肝臟的表面、橫隔膜與胃部，手術常常難以切除乾淨，也難以採取栓塞、電燒或微波消融等局部治療。因上述特性，肝內膽管癌的治療會考慮在手術前先以白金類的藥物做化療，將腫瘤縮小。
此外，由於肝內膽管癌容易沿著淋巴擴散，淋巴轉移機率在10%以上，遠高於肝癌的2～5%左右，因此肝內膽管癌手術時需做淋巴廓清。
肝癌病人可以手術的比率約20%，有許多病人是因為有B、C肝或肝硬化，肝功能不佳而無法開刀，並非腫瘤因素。肝內膽管癌可以開刀的比率也與肝癌相近，但病人的肝功能通常較好，因為不一定有B、C肝。如果不能開刀，近年來肝內膽管癌已有對應的標靶藥物可使用，增加治療希望。
倘若肝癌合併膽管癌，也會同時做局部淋巴廓清。另外，少部分的病人在影像檢查上看起來是肝癌，手術後腫瘤組織送去做病理化驗才發現有膽管癌的細胞，據估計，這類型的病人約佔所有開刀肝癌病人的1%。其預後會較一般肝癌病人差，但比膽管癌好。此時會持續觀察，萬一復發再開刀做淋巴切除。
肝門部膽管癌 手術難度較高
有別於肝內膽管癌會形成一顆腫瘤，肝門部與肝外膽管的腫瘤通常長在膽管內，造成該段膽管狹窄、阻塞，而前端膽管則會因此擴張、變腫，在超音波影像上就可以被觀察出來。
肝門部膽管癌若是第三期、有淋巴轉移，都還有機會手術，如果是第四期，則建議先化療。另外，現在已有研究針對肝內膽管癌在開刀前先化療以增加手術成功率，但肝門部膽管癌則因為肝門部的血管不豐富，藥物能夠抵達的比例太低，因此術前先進行化療的效益不佳。
然而肝門部膽管癌的手術也不容易，因肝門部區域還包括膽管、肝動脈、肝門靜脈等三重的結構，手術除了需切除患側的半邊肝臟，若有嚴重血管侵犯，還需同步切除並重建肝動脈、肝門靜脈等重要血管，並利用腸子來重建膽管，手術複雜度相當高，並不亞於胰臟的惠普氏手術（Whipple operation）。也並非所有的病人都可以這樣做，因為肝門部結構複雜，無法事前以影像檢查預測腫瘤侵犯程度或能否剝離，醫師會事先提醒病人，大約有3成機率開刀進去才發現無法處理。無法切除的肝門部膽管癌平均餘命僅有9個月。
此外，這類型的病人常合併黃疸，黃疸時相當於肝臟機能不好，若有膽汁淤積也容易反覆感染，無法立即開刀，通常需要先放膽管支架、打抗生素，耐心等待一個半月到兩個月，解決膽汁淤積與黃疸的問題後，才能安排住院開刀。
等待期間病人往往很焦慮，不過由於膽管癌生長速度較慢，因此即使等3個月，通常都還能開刀。依日本經驗，過了3個月不能開刀的比例小於10%。開完刀後，平均存活3年，若開刀後發現有淋巴轉移，則需加做化學治療，5年存活率約是2成。
肝外膽管癌 較難早期發現
肝外膽管癌較為少見，因為解剖位置在膽囊附近，相當靠近十二指腸及胰臟，因此與胰臟癌的表現相似，早期發現機率很低。若腫瘤在膽囊的下方，手術方式與治療胰臟癌的惠普氏手術一樣，需要切除並重建膽管、胰臟頭與十二指腸。雖然肝外膽管癌也可能造成病患黃疸，但因為無須切除肝臟，所以即使有黃疸仍然可以手術。
少部分患者因為腫瘤局部侵犯嚴重而無法開刀，又因膽道不通而反覆感染，此時可於膽管置放支架，讓膽汁可以流出。若病人身體狀況較好，很有可能存活達3年。這類型的病人可能因反覆膽道感染而過世。
膽囊癌 以開刀切除為主
因為膽囊貼近肝臟8個分區（簡稱8S）的第四節（S4）與第五節（S5）中間，若發生膽囊癌，原則上會切除膽囊，同時將第四、五節的肝臟開刀拿掉，並廓清淋巴，並依據是否侵犯膽管再做進一步考量、處理。
膽管癌也有機會使用免疫療法
除了開刀、化療外，免疫療法用於膽管癌治療也有進展。已有一些臨床試驗顯示，以化療為基礎，合併免疫療法用於晚期膽管癌的第一線治療，可有效提升膽管癌病人的存活率，降低死亡風險。
目前多數癌症治療均以多專科方式共同照護病人，然而膽管癌人數少，專精於膽管癌治療的醫師也較少，因此在治療上確實仍有許多需要研究與突破的地方，不過一年一次的腹部超音波檢查仍然有機會發現膽管癌，及早發現並及早治療，仍然是對付癌症最好的方法。
BOX：肝癌合併肝內膽管癌，如何治療？
根據健保資料庫，自2004年統計至2013年，國內共發生100,754的肝內惡性腫瘤，其中肝癌合併肝內膽管癌占0.6%（530人）。
肝癌合併肝內膽管癌的治療方法與單純肝癌不同，若是前者，除開刀切除腫瘤外還需做淋巴廓清，但因為這類病人少、術前診斷也常以為只有肝癌，治療還有許多未定論的部分。已知肝癌合併肝內膽管癌的病人對現有膽管癌的化療成效不佳，反而是栓塞（TACE）有一定幫助，所以治療較偏向肝癌治療。
此外，因為肝癌合併肝內膽管癌不容易透過術前影像檢查診斷出來，有時術後病理切片也未必有切到病灶，就可能會漏掉。臨床觀察，少部分的肝癌病人預後較差，也許就是因為合併膽管癌。還好此類型病人愈來愈受到重視，若能精進術前影像診斷，在術中及時進行淋巴清除，即能提高存活率。
本文同步發表@好心肝會刊
諮詢專家
陳柏達醫師
臺大醫學院外科臨床副教授、臺大醫院外科部主治醫師
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