名醫一點通 • 33教練健康網: 葉俊廷醫師：從小傷口到截肢，救回糖尿病足的治療關鍵

臺灣第2型糖尿病併發糖尿病足統計（資料來源：《2024年臺灣糖尿病年鑑第2型糖尿病》）

糖尿病足有多常見？又有多危險？根據《2024年臺灣糖尿病年鑑第2型糖尿病》，目前台灣糖尿病人口估計有270萬人。光是2019年，第2型糖尿病友中，有2.97%，共72.488人併發糖尿病足疾患，導致3,503人截肢。

而《世界糖尿病雜誌》（World Journal Of Diabetes）的文獻報告提及，糖尿病友終其一生發生糖尿病足的機率更達19%到34%（he development of foot ulcer in a diabetic patient has been estimated to be 19%-34% through their lifetime.）。

糖尿病雖是個相當古老的疾病，一旦產生併發症，五年存活率跟大腸直腸癌所造成的死亡不相上下。早年因糖尿病足而住院的糖尿病友中，有高達二成的病友因足部潰瘍，不得已做了小腿或大腿的截肢，經過林口長庚糖尿病足照護團隊多科團隊的努力下，截肢率已慢慢從20幾%，逐漸下降到4.9%左右。

照護有傷口的糖尿病足，需適度放寬糖化血色素的標準，不可過於嚴格

身為林口長庚糖尿病足照護團隊中的一份子，多年來診治過各式各樣慘不忍睹糖尿病足的林口長庚醫院整形外傷科主治醫師葉俊廷醫師說，糖友足部潰瘍的成因多元，跟感染、神經病變、血液循環不良，都有關係。

大部分的糖尿病足，就醫時，常有感染的情況。臨床上可以看到一些傷口感染非常嚴重糖友的糖化血色素高達12、13%，相當於身體器官都泡在糖水裡，比建議控制下的7%超標非常多。但偏偏傷口要能順利癒合，又需要有足夠營養，才能夠長肉。如果要把糖化血色素嚴格控制在7%以下，很多糖尿病友便會節食與偏食，萬一營養不良，要讓傷口變好，也是有難度。

因此，在治療有傷口的糖尿病友時，會稍微放寬糖化血色素的控制，期望值是不要超過8%，先配合營養師的衛教，慢慢把營養提升到一個程度，等傷口的感染控制好了，新生的肉芽順利長出來，糖尿病足的治療逐漸上軌道後，再把糖化血色素的標準拉到接近7%，這是在治療糖尿病足時的重要技巧。

傷口上的黑、白、紅色肉芽組織，可觀察癒合狀況

而所謂的肉芽，是指傷口上的表現。傷口上會有不同的顏色，看到黑色，表示是已經壞死的組織；黃色或白色或是摸起來很冰冷的傷口，也是比較不健康、血液循環可能不足，快要壞死的組織。傷口上比較健康的組織是紅色的肉芽組織，一旦新生的肉芽組織越長越多，代表血液循環好、營養夠，傷口癒合有進展，狀況轉好。

為什麼糖尿病足，往往會從初期的小膿瘍，一開始沒有好好處理的，後來演變成嚴重的感染，甚至壞死性筋膜炎？這跟免疫力差、周邊神經病變，也脫不了關係。比如說影響到自律神經，腳不太會分泌油脂，易乾裂。影響到運動神經，肌肉會萎縮，像鳥爪一樣。腳開始麻木，走路像踩在麻糬上，容易跌倒，喪失保護知覺的能力。曾有病友不小心踩到釘子，竟然渾然不知，讓糖尿病足變得非常嚴重。

糖尿病友，一定要穿保護力好一點的鞋子，有鞋帶可調節與固定，同時楦頭寬鬆，可避免前足壓迫。在每天在洗腳的時候，一定要仔細擦乾，檢查有沒有傷口，有沒有摸起來局部比較冰冷或溫熱。指甲不要剪太短，以免甲溝炎。如果長輩視力不佳，就由晚輩幫忙稍微檢查，一有疑慮就趕快找醫生，越早處理，越有機會把腳保留下來。

三成糖尿病足有動脈血管阻塞，肢體冰冷、脈搏弱、毛髮脫落，要提高警覺

還有一個會影響傷口癒合又經常被忽略的重大因素是血管阻塞，所引起的血液循環不好，主要是來自動脈的問題，往往會導致截肢的後果。這類有血管阻塞的糖尿病友占了三分之一以上，必須仔細評估血管，借由疏通血管的手術，改善血液循環，爭取機會免於截肢，把糖尿病足救回來，得到比較好的結果。

至於要怎麼評估糖尿病足的血管阻塞？首先是基本的理學檢查，由醫師戴上手套去觸摸糖友的腳，如果摸起來雙腳或單腳很冰涼的，表示血液循環有問題，也要摸下肢不同部位的脈搏，比如說：膝蓋窩後面的脈搏，以及，腳背、腳內側，不同動脈血管脈搏跳動的情況。如果摸起來幾乎摸不到脈搏，或是摸起來很弱，那也代表血液循環出問題。

同時，也可觀察腳是不是因為血液循環不良而有毛髮脫落或是有皮膚、肌肉萎縮，出現腳異常乾、龜裂的現象，這些訊息，也代表除了神經病變外，可能是血液循環有問題。

另二個檢查，一是腳踝跟上臂的脈壓比值檢查 ( Ankle-Brachial Index，ABI )，經由腳踝跟上臂的脈壓比值，可以了解血管阻塞的程度。正常脈壓比值是0.9到1.3間，如果小於0.9，表示周邊動脈血管有問題。可以提供初步評估血管硬化狀況。二是血管超音波，可進一步評估血管阻塞、狹窄及血流，提供是否手術的依據。

氣球擴張術、放支架、血球重建，也可用於下肢動脈血管處理

糖尿病足的血管阻塞是由心臟冠狀動脈阻塞的治療，發展延伸到下肢的血管處理。血管內的狹窄阻塞，一樣有可能用氣球擴張後，再放支架來改善血液循環。或是由血管外科醫師，用人工血管、靜脈移植來做血管引流，這是比較複雜的血管重建手術，有時可能長達6、7，甚至10個小時。

但是並不是做完通血管或血管重建手術後，就可高枕無憂。因為，有些病情比較嚴重又沒有好好保養的糖尿病友，有可能才過三個月又再塞住了。所以，後續三高的控制、定期的追蹤非常重要。若能配合醫囑，也有病友能維持二、三年，都沒有再出問題，醫囑的遵從性個別差異很大。

處理好血管後，有時會以高壓氧做輔助性治療來減少腫脹、提升末稍血氧的分壓，讓新生肉芽長更多，但高壓氧並不是做一次就有效，必須要每天治療，一周治療五天，至少要做20次，自費要價四萬多。健保採事前申請，目前針對壞死性筋膜炎的感染，有條件給付7次，其他的糖尿病友，各依臨床病況，由審核醫師判定。

葉俊廷醫師強調，如果說動脈血管阻塞會讓腿，摸起來比較冰冷、肌肉萎縮，那如果是靜脈有問題，導致靜脈迴流不順，就會讓血液容易淤積在下肢，反而會讓腿摸起來溫熱溫熱、變得比較腫脹，同樣可以透過血管超音波，確認靜脈是否通暢。

靜脈迴流不順導致的腫脹和潰瘍，須配合彈性壓力治療

此時，血流會擠在膝蓋以下，大部分是小腿的位置，初期可能會腫脹，有一些濕濕的潰瘍，但慢性化後，皮膚會開始纖維化、變硬，治療會比較困難，除了感染控制與部分病例需以類固醇來改善發炎，還必須要配合彈性壓力治療，如：彈性繃帶或彈性襪，幫助血液能回到心臟，腳才不會持續有靜脈瘀積，導致潰瘍繼續擴大，癒合困難。

治療糖尿病足疾患，需要以控制血糖為前題下，配合整形外科、血管專科、新陳代謝科、復健科、營養師等專家協力合作，才有辦法照顧好這些病友。讓這些病友可以遠離截肢的風險。

諮詢專家

葉俊廷醫師

現職：林口長庚醫院整形外傷科主治醫師

專長：慢性傷口糖尿病足及疤痕重、軟組織腫瘤、皮膚病變及腫瘤重建、外傷重建整形