名醫一點通 • 33教練健康網: 李章銘醫師：食道癌治療新進展，晚期也能開刀

食道癌的治療近年來日益進步，根據分期不同，治療方式也大不相同。整體而言，在多科團隊合作下，無論早期或晚期，病人皆有更好的治療選擇與存活希望。

諮詢╱李章銘（臺大醫學院外科教授、台灣胸腔及心臟血管外科學會榮譽理事長）

根據2022年衛生福利部癌症登記資料，食道癌位居男性十大癌症發生人數排行的第6位，男性占所有個案9成以上；在男性十大癌症死因中則高居第5位。與2002年的資料比較，在20年間，男性食道癌罹患人數翻了1倍，值得民眾警覺。

食道癌的危險因子

目前已知食道癌的發生與菸、酒、檳榔有密切關係，因為菸、酒、檳榔會誘發食道癌中的鱗狀上皮癌（squamous cell carcinoma, SCC）。在新診斷的個案中，75.6%有吸菸、50.8%偶爾喝酒或習慣性喝酒、46.8%會嚼檳榔。酒精濃度越高、飲用量越大、時間越久，酒精的總暴露量越高，罹患食道癌的風險就會越高。

胃酸也是食道癌的危險因子，因為胃酸逆流會造成食道黏膜傷害，可能讓一些潛藏的致癌基因被活化，從分化不良、癌前病變到最後變成腺癌，與胃癌的組織形態比較類似。

食道癌的危險因子還有過於燙口的熱飲或熱湯。雖然食道癌好發於男性，不過女性一樣可能罹病，藝人方文琳先前就公開自己罹患早期食道癌，透露自己酷愛喝熱湯且睡前有喝高粱的習慣，推測因此助長食道癌的發生。

早期食道癌無明顯症狀

內視鏡是篩檢利器

食道癌不易早期發現，因為食道黏膜沒有感覺接受器，剛開始長腫瘤不會有不舒服的感覺，除非食道出現潰瘍且旁邊剛好有血管，可能會因為出血、解黑便的症狀而及時就醫，就有機會及早發現。如果有健康檢查的習慣，也有機會藉由上消化道內視鏡（胃鏡）檢查而及早發現食道異狀，尤其現在有一種窄頻內視鏡（narrow band imaging, NBI）與影像擴大內視鏡（magnified endoscope），可幫助臨床醫師更容易偵測到早期的食道癌。

食道癌零期或第一期A、無淋巴轉移

不一定要手術

食道癌的分期主要是根據腫瘤侵犯食道的深度、局部淋巴結轉移數量以及有無器官轉移而決定分期，大致可分為0～4期。

如果是食道癌零期或第一期A，幾乎不會有淋巴結轉移，利用內視鏡做黏膜切除即可。但要留意的是，當腫瘤範圍較大或佔據了一整圈食道黏膜，在做完黏膜切除後，有可能引起食道狹窄。因此，如果食道癌零期但範圍很大，也可以考慮做射頻消融術。方式是將電極片貼在食道黏膜上，局部釋放能量，讓腫瘤壞死，達到治療的目的。但如果食道黏膜不平整，易有治療死角，就不太適合此法，可改用光動力治療（photodynamic therapy, PDT）。先注射藥物後，再照射特殊的光波殺死腫瘤，正常的食道黏膜不會受影響。有腫瘤的黏膜壞死後，正常的黏膜組織會再生長，即可達到治療效果。

1B期、無淋巴轉移及第二期

需切除食道再重建

第二期的食道癌，除了切除病灶外，還須做淋巴結的廓清，再做食道的重建。

若癌症有淋巴結轉移的疑慮時，不只要食道全切除，也要將附近的淋巴結清除乾淨。由於食道位於人體深處，這是一個相當大的「工程」，切除後還要接著進行食道重建，需做開腹手術，利用胃、大腸或小腸做為重建的素材，做好的重建器官又要經過胸腔，再吻合，相當於一次要跨越三個大空間。

以往採取傳統手術，開完的傷口動輒20公分左右，需在加護病房住院一、兩周，病人也會很虛弱，好幾天下不了床。隨著微創手術的引進，目前已經改用「全內視鏡」（包括胸腔鏡、腹腔鏡）切除食道與重建，只需開4～5個1～2公分的小洞，即可完成手術，術後加護病房只需住2、3天。通常第二天就能下床走路活動，肺部發炎的併發症也會減少，絕大多數不需要使用呼吸器。

微創手術又慢慢改良，除了像「筷子」般的傳統內視鏡器械外，現在還有達文西機械手臂的選擇，讓醫師在狹窄的空間內操作更為靈活，健保也有給付手術技術費，但病友仍需自付機器手臂的耗材費用。

而傷口方面不僅更小，數量也減少。臺大醫院克服技術門檻，率全球之先最早開始使用「單孔微創手術」治療食道癌，也就是所有的器械只在一個傷口內操作。以往單孔微創手術是採用3D內視鏡加上放大內視鏡，達文西機械手臂引進後，兩者合而為一，成為「單孔達文西手術」，對病人來說，不僅傷口少、疼痛減少，對身體的肌肉、骨骼結構也較不影響，有利於術後盡早恢復正常活動，可避免肌少症，對長期存活也有幫助。

第三期食道癌建議先放療、化療

至於第三期的食道癌，已經侵入肌肉層，影響到周圍的結締組織，或有淋巴轉移，如果只單純做食道切除手術，將來復發的機會比較高，所以會建議先做放療、化療，讓腫瘤變小。一般而言，腫瘤全消的機會約有3分之1，部分消除也佔3分之1，剩下3分之1則是不動如山，甚至會變更大一些。如果發現治療效果不理想，就要儘快動手術，把腫瘤全部拿乾淨，若能再加上免疫療法，還可提升存活率。

如果放療、化療的治療反應很好，是否還需手術？2025年4月刊登於《The Lancet Oncology》的一篇荷蘭研究提及，放療、化療反應佳的食道癌病友，若能採取積極監測，手術組與非手術組兩年的整體存活率相差無幾。

不過，這牽涉到兩大關鍵，一是手術是否安全有效。該研究當時所採取的手術死亡率較高，約達10%；現在手術的死亡率與術後的併發症並沒有那麼高，病人術後的恢復也很快。其二是病人放療、化療後，如果腫瘤全消，又能積極配合密集的追蹤，確實可以等到有風吹草動再手術。不過若病人疏於追蹤，有可能因為發現太晚而延誤手術時機。

不過，當食道癌長在頸部，包含聲帶的位置時，會建議採取放療、化療，讓腫瘤有機會全消，避免手術；若不幸復發，才會安排包括聲帶在內的全喉切除手術，這是因為聲帶切除會影響溝通能力，希望盡量保留。此外，頸部的食道癌一旦復發通常能較早發現，較不會錯過手術時機。

免疫療法有機會反轉第四期食道癌

多科團隊合作改善存活率

如果是第四期的食道癌，目的已經不是治癒，而是讓病情得到比較好的控制，存活得到改善。過去標準治療是不手術，只做放療、化療，不過近年來還新增免疫療法，平均病人有機會延長壽命達9個月甚至將近一年，也有機會在化療、放療合併免疫療法後，讓食道癌消失，再重新分期。如果有殘存的病灶，可再搭配局部的手術，逆轉原本的命運，這就是食道癌的「反轉手術」。

健保並於2024年4月起，給付免疫療法單獨用於食道癌二線治療，食道癌患者若PD-L1腫瘤比率分數大於1%，即有機會申請給付用藥，為癌友福音。

有別於遠端器官轉移，第四期食道癌還有一類是局部侵犯到鄰近的重要器官，如氣管及主動脈。如果侵犯到氣管，有時候會形成「瘻管」，病人一吃東西，就容易嗆咳。這類局部的侵犯以往是手術的禁區，這是因為氣管的血液循環與食道相通，把食道切除時，等於已經少了一半的血液循環，如果又再切氣管，傷口不太容易癒合。

不過隨著治療進展，手術指引也慢慢在改寫。少部分患者氣管侵犯的位置比較高，可以考慮切除氣管後再加上食道切除、食道重建，再做一個永久性的氣切，存活也會有改善。

若侵犯到主動脈，可由心臟外科醫師先放置主動脈支架做保護，再積極地放療、化療，讓腫瘤縮小，若有殘存腫瘤再輔以手術切除，有機會再活久一點。這種預防性的主動脈支架放置，以往要自費40、50萬元，目前已有健保給付。

總之，食道癌的治療在多科團隊合作下，即使是晚期的病友，存活情形也比早年更好。要提醒的是，病人手術後要注意營養均衡與規律運動，避免肌少症的發生。運動方式沒有優劣之分，目標是讓身體動到稍微有點喘，讓肌肉稍微有點壓力，就能有助於肌肉量的維持。

BOX胃部、大腸或小腸組織

可用於食道重建

做食道重建手術時，需在病人腹部尋找可用的「素材」。通常優先選擇胃，因為胃的組織比較有彈性，可以拉伸到頸部（喉嚨、聲帶）這個區域。而且胃還有一個優點是血液供應良好，是食道重建的最佳選擇，但若病人胃部開過刀，可能會不敷使用。

次佳選擇是大腸，大腸也可以拉得很長，附屬的血管也很長。小腸的長度跟粗細雖然不是問題，但小腸的血管比較短，當血管的長度不夠時，要把小腸拉高到胸腔處做食道重建，有其限制。如果硬要用小腸做食道重建，必須把小腸切斷，重新接血管，相當於是做皮瓣移植。

通常是當胃與大腸都無法使用時，才會考慮用小腸。萬一連小腸都沒得用，就會取局部肌肉，捲成一個皮膚卷，用於食道重建。

諮詢專家

李章銘醫師