 |
| 胃底部反芻，也會出現類似胃食道逆流的症狀。曾屏輝醫師手繪 |
文，33教練 黃秀美
你曾經打嗝打個不停，甚至一次連續打10、20個嗝，打到胃食道逆流，打到社交生活，都嚴重受影響嗎？
專攻食道疑難雜症，難治胃食道逆流權威的台大醫院綜合診療部內視鏡科主任曾屏輝醫師說，「我們平常喝汽水會打的嗝是『胃嗝』，通常是喝了可樂，就會打有可樂味道的嗝，打完通常也就沒事了。但另一種『胃上嗝氣』是比較少見但非常困擾的打嗝，常被誤認是胃食道逆流。若用胃食道逆流的方式來治療，成效卻有限。」
有一位30多歲的年輕男性，打嗝打不停，長期有胃食道逆流的困擾，即使服用可抑制胃酸製造、常用來治療胃食道逆流的PPI藥物（proton-pump inhibitor，氫離子幫浦抑制劑）依然無效。到底有多困擾？困擾到他去接受了侵入性的內視鏡抗逆流手術，把食道跟胃交接處的賁門黏膜削了幾片，結疤後讓賁門變窄，本來希望能達到減少胃酸逆流的效果，但沒想到動完手術後，照樣打嗝，照樣嚴重胃食道逆流。
連續打10、20個嗝是病因特殊的胃上嗝氣，光治胃酸無效
進一步胃鏡檢查顯示依然有B級的食道黏膜受損（按編：在胃食道逆流的洛杉磯分類法中，依輕度至重度，把胃食道逆流分成ABCD級，B級比A級嚴重一些），再加做高解析度食道壓力檢查，發現食道的收縮力很弱。24小時食道酸鹼阻抗的檢測，除了發現他整天胃酸逆流到食道的時間過高超標外，進一步發現，他會一直打嗝，不是喝了汽水，而是「胃上嗝氣」，「氣」會是不自主且快速地吸入再吐出，可能一次連續打10、20個嗝，這些「氣」會把食道下面的賁門弄開，讓胃酸噴了上來。
一有胃酸時，下意識地吞口水，企圖把胃酸壓下去的同時，又不小心多吞入「氣」。此外，肚子脹氣時，也可能也會不自主，想多吞點「氣」來撐開胃部，讓打嗝能打出來會比較舒服，這些不自覺的行為，一旦變成習慣，就會造成嗝打個不停的惡性循環，嚴重影響社交生活。
這種特殊的胃上嗝氣，是很困惱的打嗝。有可能一直被當成胃食道逆流在處理而治不好。病友從20、30歲的年輕人到50、60歲的中壯年，都有。一直打嗝、一直打嗝，打到不敢跟同儕聚餐、不敢上台演講，甚至有位校長還因此動了提早退休的念頭。
優先行為治療打嗝，難治的胃食道逆流，居然可以不藥而癒
曾屏輝主任說，「胃上嗝氣常被誤認為是胃食道逆流，但其實是一種行為問題（behavioral disorder），不自覺吞了太多氣進去，導致反覆嗝氣。如果只有吃治療胃食道逆流的藥物或治療賁門，沒有處理嗝氣的問題，就算做了手術，療效有限。但若能夠正確診斷，卻也是治療起來最有成就感的一個族群，建議進行專業的語言治療，由語言治療師教導腹式呼吸法，改善呼吸方式，並學習怎麼樣好好的吞口水，怎麼樣控制肌肉，不要再吞氣進食道，往往上一、兩次課，一次30分鐘，就可以大大減緩打嗝的頻率，有時連PPI藥物都可以不用吃。我自己也覺得太神奇了。」
這位30多歲的年輕男性，打嗝改善後，不再出現胃食道逆流症狀。隔半年，有再安排一次胃鏡、高解析度食道壓力檢查、24小時食道酸鹼阻抗的檢測，全部改善。少了嗝氣、少了胃酸逆流的反覆刺激，食道收縮力也恢復正常。這類很難治的胃食道逆流，最重要的是要找到真正的原因。而不只有看到胃食道逆流呈現的表象而已。
另一位不到20歲，在國外念書的女大生，她的胃上嗝氣，一直打嗝困擾了半年，也是只上一次語言治療課，糾正講話時，不經意的吞氣習慣，讓一直打嗝，恢復到幾乎不再打嗝。
曾主任團隊分析台大醫院過去十年累積的 190位難治性的胃食道逆流病友，定義是指服用八周以上的PPI藥物無效。除了標準的胃鏡檢查外，再做進一步的高解析度食道壓力檢查跟24小時食道酸鹼阻抗的檢測。結果只有20%的難治性病友，測起來真有胃酸異常。竟有80%胃酸是正常的，即所謂的功能性食道疾病，其中四成有身心方面的壓力，像是緊張、焦慮。近五、六成有睡眠的問題。
有位30多歲的電子工程師，常半夜因為胃酸湧上來而醒過來，睡不好而情緒低落。先做了24小時食道酸鹼的檢測，食道胃酸暴露正常。隔二、三年，再做自費4、5萬的96小時無線膠囊胃酸檢測，食道胃酸測起來還是正常。經轉介到身心科，治療交感神經過度興奮引起的自律神經失調，也開始服用適合的鎮靜安眠藥物，胃食道逆流症狀好很多，已經不需服用PPI藥物，能睡得很好。
近五成健檢民眾有胃食道逆流，出現食道的發炎灼傷
曾屏輝主任建議，「單純的胃食道逆流，若經過藥物跟食物的一些調整。PPI藥物服用二周，把胃酸的酸度減少，理論上大部分被灼傷的食道黏膜，就可慢慢癒合。若已達八周，都沒有改善，病友也會擔心，為什麼吃藥都不會好？會不會有癌症的變化？建議做進一步的積極檢查，找出病因。」。
胃鏡是最基本的檢查，也會安排食道功能檢查，包括高解析度食道壓力檢查、24小時食道酸鹼阻抗的檢測或無線膠囊胃酸檢測，並視情況安排胃排空檢查。
在台大醫院接受胃鏡檢查的健檢民眾中，有高達48%，確實有逆流性食道炎的灼傷，代表有胃食道逆流的証據。在食道灼傷又修復的過程中，也有可能導致巴瑞特食道的發生，讓胃的黏膜長到食道裡，從原本偏白色的食道黏膜，長成偏紅色的胃黏膜。這種巴瑞特食道的病變約占2.6%，因是抗酸的胃黏膜，反而較不容易出現灼熱的症狀，得透過胃鏡檢查確認。
巴瑞特食道的癌化風險是一般正常食道的30倍，聽起來很嚇人。尤其西方人的巴瑞特食道比較長，癌化風險較高。不幸中的大幸是東方人的巴瑞特食道，絕大多數都是在1、2公分比較短，癌化風險較低。若小於3公分的巴瑞特食道，建議一年再追蹤變化。
了解食道蠕動能力，需測試躺著喝水10次及坐著喝水5次
高解析度食道壓力檢查是經鼻腔放入直徑2-3公釐（mm）的細導管進食道，通過賁門進入胃。一開始要先躺著喝5cc的少量水10次，再坐起來喝5cc的少量水5次，再喝一杯較大量200cc水，大約總共會喝300到350cc左右。檢查大約30分鐘可以完成。目的是了解食道的蠕動能力，排除掉一些食道弛緩不能的蠕動疾病，以及定位賁門的位置，才能掌握24小時食道酸鹼阻抗的導管要放的長度。
24小時食道酸鹼阻抗的檢查，也是經鼻腔放入導管，再回家正常的吃三餐，記錄24小時食道的酸鹼值，隔天要回診拆除導管，再上傳到電腦分析。若有在鼻腔放導管的恐懼症，也可選擇自費的無線膠囊胃酸檢測，用無痛胃鏡把無線膠囊吸在食道黏膜賁門上5公分的位置，最長可持續記錄96小時，並上傳數據。由於吸在食道黏膜的無線膠囊，最終會隨著黏膜更新而自動掉下來，但有時也會提早掉落。
單純的胃食道逆流，通常不會安排胃排空檢查。但若合併有噁心、嘔吐、腹脹、消化不良，懷疑胃排空過慢或有胃輕癱，才會考慮安排胃排空檢查。胃鏡檢查前，一般會空腹8到10小時，若在胃鏡檢查時，仍看到胃裡面，還有食物殘留，也會高度懷疑是有胃排空的問題。
在國外一般是用吐司夾蛋，再加一點放射性同位素進去。台大醫院是用200cc的大燕麥片，再加入少許放射性同位素，吃完以后，就開始照相，用攝影機追蹤食物，看接下來一個小時剩下多少量？兩個小時剩下多少量？如果三個小時後，還有剩下至少8%在胃裡面，就表示有胃排空過慢的情況。
上述胃食道逆流的相關檢查，從基礎的胃鏡檢查開始，就是個挑戰，但如果經飲食調整、藥物治療，仍無法有效改善的難治性胃食道逆流，透過客觀的食道功能檢查，有助釐清是「真逆流」，還是「假逆流」，有機會能接近真相，找出適切的治療方案，告別擾人的胃食道逆流。
諮詢專家
曾屏輝醫師
現職：台大醫院綜合診療部內視鏡科主任
專長：胃食道逆流、功能性腸胃障礙、高解析度食道壓力檢查、24小時食道酸鹼暨阻抗檢測、胃排空功能檢查
延展閱讀
早安健康：一直打嗝＋胃酸好難受！分辨「真逆流、假逆流」台大醫曝4種檢查攻略
點選LINE連結，以行動加入「名醫一點通33教練健康網」社群！
本文作者
 |
