文，黃秀美（健康專欄作家）
自1986年起台灣已全面為新生兒施打B型肝炎疫苗，使B肝帶原率大幅下降，但仍有極少數孩子還是感染了B肝病毒，原因是什麼？B肝帶原孕婦可以怎麼做？B肝帶原的孩子又該如何追蹤、治療？
數十年前台灣是肝炎之島，母嬰垂直傳染是過去台灣人感染B型肝炎的主要原因。為阻斷肝炎持續傳播，台灣在1984年先針對B肝帶原媽媽所生下的寶寶施打B肝疫苗，如果媽媽是屬於e抗原（HBeAg）陽性且高病毒量的高風險媽媽，新生兒在出生24小時內，會多打一劑B型肝炎免疫球蛋白，藉此讓寶寶產生保護性抗體，防止B型肝炎病毒的感染。
疫苗世代的B肝帶原率 降至0.64%
1986年起，不管媽媽是否B肝帶原，均全面為新生兒施打B肝疫苗。所有寶寶在出生24小時內會接種第一劑B型肝炎疫苗，1992年以前出生者施打4劑血漿製造B肝疫苗，1992年後出生者施打3劑基因重組B肝疫苗，台灣成為全球第一個全面為新生兒施打B肝疫苗的國家。2019年7月起，再放寬到只要媽媽是B肝帶原者，新生兒在出生後24小時內，可公費施打一劑B型肝炎免疫球蛋白。
這些B肝防治政策的確讓台灣新生兒的B肝帶原率明顯下降。臺大小兒科張美惠教授團隊曾發表研究顯示，在1982年B肝疫苗政策實施「前」針對全國國小一年級兒童的調查，B肝帶原率為10%；而接種B肝疫苗後的世代研究從1984年開始，多年來持續進行中，每5年一次在台灣北中南東各區徵求受試者抽血，2024年5月臺大發表在《國際肝病》（Liver International）最新的研究數據發現，疫苗施打後的台灣新世代B肝帶原率已下降到0.64%。
新生兒B肝帶原的原因
然而相對來說，仍有極少數孩子雖然打了B肝疫苗及免疫球蛋白，還是從母體感染到B肝病毒，成為B肝帶原者。這些孩子為何會感染？
研究發現，如果是e抗原陽性且生產前病毒量偏高的媽媽所生的小寶寶，就算已經完整接種3劑的B肝疫苗與一劑B肝免疫球蛋白，寶寶的B肝帶原率仍有9∼10%左右。
此外，研究也發現，若高病毒量的孕婦在孕期16∼20周時，接受了羊膜穿刺檢查，也會增加寶寶B肝帶原的風險，勝算比（odds ratio, OR）約為5.28。推測可能是羊膜穿刺過程中，母親的血液與胎兒血液交流所致。
針對此一情況目前還沒有很好的研究與學會建議。依照現行作法，B肝帶原孕婦是懷孕24周時做B肝病毒量檢測，羊膜穿刺通常在第16∼20周進行，若B肝孕婦有進行羊膜穿刺檢查的需求，或許可以考慮提前做B肝病毒量的檢測，再視病毒量高低與醫師討論如何因應。
B肝高傳染孕婦用藥治療 高風險寶寶帶原率可下降
2018年起，國內針對B肝帶原孕婦，孕期第24周時檢測出e抗原陽性且病毒量高（≧10６ IU/mL）者，可在第三孕期（27∼32周）開始B肝抗病毒藥物的治療。
目前健保是給付惠立妥（Tenofovir）300 mg與喜必福（Telbivudine）600 mg，從27周持續吃到產後一個月，約在1∼2個月內（孕期31∼35周）即可把體內的病毒量降到103 IU/mL，有助減少新生兒垂直感染的機率。
從國際的臨床試驗結果來看，這些高傳染風險孕婦用藥後，寶寶免於感染B肝病毒的成功率可達98∼100%；而臺大醫院2024年4月最新發表在《臨床感染疾病》（Clinical Infectious Diseases）的研究結果也顯示，高病毒量的媽媽用藥治療後，高風險寶寶的B肝帶原率可從新政策實施前的9∼10%降到1.72%左右。
至於要怎麼知道寶寶是否順利產生B肝表面抗體，沒有B肝帶原？
目前只要媽媽是B肝帶原者，政府會鼓勵寶寶滿周歲時接受抽血檢查，檢驗是否有產生B肝表面抗體。若沒有B肝表面抗體也沒有B肝表面抗原，會再補打B肝疫苗；若確定感染B肝病毒成為B肝帶原者，就會進入B肝追蹤流程。
雖然幼兒期不見得會有B型肝炎的明顯症狀，但追蹤仍有必要，因為只要有B肝帶原就有肝臟發炎的風險，而進入發炎期的年紀，從2歲到6、70歲都有，若不積極追蹤，有可能會錯失早期治療的機會。
B肝兒童的追蹤原則與成人相同，建議每半年回診接受理學檢查和血液檢測，包括B肝病毒標記、肝發炎指數、胎兒蛋白等，以及接受腹部超音波了解肝臟結構的變化，必要時會加做肝纖維化掃描儀（Fibroscan）來測量肝臟的硬度，以評估肝臟纖維化的程度。
肝發炎達到標準 及早治療可增加功能性痊癒機會
目前台灣18歲以下的B肝治療準則與成人相同，肝發炎指數異常及病毒量需達到一定標準，其中e抗原陽性個案肝指數ALT達正常值上限2倍以上，同時病毒量大於20,000 IU/mL；e抗原陰性個案肝指數ALT達正常值上限2倍以上，同時病毒量大於2,000 IU/mL，健保就可給付用藥。
然而美國肝臟學會B型肝炎治療指引建議兒童慢性B型肝炎帶原患者肝指數ALT達45 IU/L以上，可以考慮治療，雖然與台灣現有健保規範仍有落差，但是ALT在45∼80 IU/L之間的兒童，如果家長有意願也可以跟兒童消化科醫師討論藉由臨床試驗計畫治療的可能性。
不過兒童可選擇的藥物較成人少，台灣可用於18歲前的B肝抗病毒藥物有貝樂克與惠立妥，貝樂克的三角型藥錠可用於2歲以上幼兒；惠立妥的水滴狀藥錠，則適用12歲以上兒童，可惜台灣沒有引進兒童劑型的水劑或藥粉，因此在服用時，需依體重計算藥量，並以成人的藥錠切藥，使用上較麻煩。韋立得的圓型藥錠，目前台灣適用對象是18歲以上。
18歲前e抗原陰轉 功能性痊癒機會較大
近年美國肝臟醫學會與歐洲肝臟醫學會的專家建議，B肝藥物治療的目標可訂為「功能性痊癒」，亦即用藥後，達成e抗原轉成e抗體、B肝表面抗原消失，並在停藥超過24週（半年）後測不到病毒量。
而根據臺大的世代研究顯示，一開始是e抗原陽性的人，在平均長達25年的追蹤期中，約有16%的病人可以達到功能性痊癒。
更進一步分析後發現，B肝帶原者只要能在18歲前完成e抗原陰轉，不管是靠自身的抵抗力或是經過藥物治療的介入，在40歲時能達到功能性痊癒的比例約2成5。反之，若是18歲後才完成e抗原陰轉，在40歲時能達到功能性痊癒的比例大約只有1成。
此外，研究也發現，年紀越大才e抗原轉陰的人，在轉換前會累積較高的核心啟動子（basal core promotor, BCP）突變病毒株，未來發生e抗原陰性肝炎、肝纖維化的風險較高，因此年紀越小就能完成e抗原轉換，累積的突變病毒株比例較低，相對應的風險也越低。
因此18歲前，可說是功能性痊癒的黃金期，建議若已符合治療的適應症，宜積極用藥治療。此篇研究於2024年8月發表在《臨床胃腸病學與肝病學》（Clinical Gastroenterology and Hepatology）。
臺大醫院曾治療過一對慢性B肝帶原母子，孩子才3歲就出現肝指數異常，小孩因此接受貝樂克治療，一年後e抗原消失，再多追加一年的治療，總共治療2年多即停藥，每半年持續追蹤。
而男童的媽媽也在30多歲時出現肝發炎指數異常，並接受治療，不過治療期比小孩更久。這對B肝帶原的母子並非特例，在臨床常常觀察到，同樣是接受B肝抗病毒藥物治療，小孩常常比媽媽更快完成e抗原轉換。
就醫宜主動告知有B肝帶原 口服類固醇宜謹慎
除了需要定期追蹤，B肝帶原的小朋友在日常生活上的照顧與一般孩童無異，不過要特別提醒的是，接受任何治療時，最好主動告知醫師有B肝帶原，尤其是要治療特定疾病如異位性皮膚炎、鼻炎、氣喘、腫瘤、發炎性腸道疾病、自體免疫疾病而需使用類固醇、免疫抑制劑或化療藥物時，有可能會讓潛伏的B肝病毒再度活化，大量複製。
門診曾有位國中男生出現皮膚黃、眼睛黃、小便呈紅茶色的黃疸症狀，仔細檢查才發現他是B肝帶原者，因治療異位性皮膚炎，使用口服類固醇藥物，導致B型肝炎急性發作引起肝衰竭，病毒量相當高。
他原本並不知道自己有B肝帶原，更不知道口服類固醇藥物有可能會導致體內的B肝病毒大量複製，病毒量增加到上百萬，甚至上億。所幸，以B肝抗病毒藥物惠立妥治療後，已無大礙。
也因此B肝帶原者不論年紀，在使用可能影響免疫力的藥物治療前，需事前與兒童或成人肝膽科醫師討論，是否要同時或提早一周服用B肝抗病毒藥物，以減少B肝病毒活化的機會。
Ｑ：小時候打過B肝疫苗的青少年現在測不到B肝表面抗體，需要補打嗎？
Ａ：B肝疫苗保護力約在9成5左右，約有5%的人即使打過疫苗也無法生成抗體。
而即使產生保護力，到了14∼15歲時，約有10∼20%的人體內的B肝抗體會下降到驗不到。
是否要補打B肝疫苗可依照生活中感染B肝的風險高低來決定，例如在醫療院所工作的醫護人員風險可能較高，就建議可追加一劑B肝疫苗，一個月後，9成到9成5的人都會再出現保護抗體。
若家庭成員中有B肝帶原者，建議生活中不共用牙刷、刮鬍刀與牙間刷等，若測不到B肝表面抗體者，也可以考慮自費追加一劑B肝疫苗。
本文同步發表@好心肝會刊
諮詢專家
吳嘉峯醫師
臺大醫學院醫學系小兒科教授、臺大兒童醫院肝膽腸胃科主治醫師
