文，黃秀美（健康專欄作家）
人的脊椎內有三層薄膜，由內而外，可分為軟膜、蜘蛛膜、硬脊膜。軟膜與蜘蛛膜間，有脊髓液，可以吸收外來的震盪，保護脊椎內的脊髓及脊神經。而脊髓及脊神經的最外層，就是硬脊膜。
硬膜外的術後止痛術，是由麻醉科醫師，在脊椎的硬脊膜外腔室，插入特製硬脊膜外注射針，並放置一條給藥軟管來施打低劑量的麻醉及止痛藥物，目的是阻斷脊神經中，感覺神經的作用，但較不影響到運動神經，以減輕中重度手術後的疼痛。到底，傳統開腹手術？硬膜外術後止痛術，有何功能？以下是林嘉祥醫師的問診。
Q：冠心病患者，為何適合開腹手術？
A：一般來說，傳統開腹比腹腔鏡的手術傷口較大、較疼痛，但當患者有心肺疾病時，不見得適合做腹腔鏡手術，就會考慮採用傳統開腹手術。
這是因為在做腹腔鏡手術前，為了不讓腹腔中的內臟，阻擋到鏡頭，能擁有良好的手術視野，必須在腹壁打入空氣（通常是二氧化碳），把腹部撐開如鼓脹的氣球，這個動作會對腹腔形成壓力，並把橫膈膜往上頂，造成胸部的胸內壓增加，影響到心肺功能。
再加上打入腹腔的二氧化碳會部分溶於血液中，可能會血壓升高、心跳加快，讓心臟或肺臟缺氧分流較明顯。這些現象，一般常人可承受，但若是心肺疾病患者，為了手術中的安全考量，有時會捨傷口較小的腹腔鏡，而改採傳統的開腹手術。必要時，再動用手術後止痛術來減緩傷口疼痛。
Q：術後止痛術分幾種、何時該使用？
A：使用兩到三天的手術後止痛術 ，可讓患者能夠在動完手術後，不被持續的劇疼折磨，能得到較好的休養品質，早日可以下床活動。當疼痛被減緩，傷口較不會因疼痛，讓血管過度收縮，也會對傷口的癒合有幫助。
除此之外，也可降低患者因劇痛刺激而導致交感神經過度興奮、壓力性荷爾蒙分泌增加，血壓飆高、心跳加速、血糖不易控制等不良反應，進而對有冠心病、糖尿病的患者，具有保護的作用。
尤其是年事已高的老人家，常因怕牽動手術傷口疼痛而不敢咳嗽，很容易因痰液累積在肺部，而在手術後併發肺炎，讓病況更棘手。善用手術後的止痛術，有助降低這類因疼痛而衍生出來的相關併發症。
Q：硬膜外止痛術，跟脊髓麻醉哪裡不同？
A：兩者，是以注射針的針尖，穿透硬脊膜與否為分界。
當針尖穿透硬脊膜到達硬脊膜內腔，麻醉藥是直接打到脊髓液中，會同時痲痹感覺神經及運動神經，患者不只不會痛，肢體也會有無法動彈的感覺，就是俗稱的脊髓麻醉，較常被運用在手術中的半身麻醉。
若針尖只停留在硬脊膜外腔，讓麻醉藥用浸潤的方式，來阻斷神經的傳導，就是硬膜外麻醉，產科常用的減痛分娩，也是屬於此類。當運用在手術後止痛時，所使用的麻醉及止痛藥量，僅為手術麻醉時的五分之一到八分之一，且常以病患自控式止痛術（Patient-Controlled Analgesia，簡稱PCA）來施行。當患者感覺到疼痛時，可按一下給藥的按鈕，讓適量的麻醉藥進入體內，維持穩定的止痛效果，不會有成癮的疑慮，但要特別注意應讓患者自行操作，千萬不要由家屬或看護來按按鈕，以降低操作不當而過量的危險。
此外，若是疼痛度較低的患者，或者是脊椎曾發炎、開刀、組織沾黏的患者，在使用硬膜外的手術後止痛術，可能會有麻醉藥的浸潤不完全，而無法有效止痛的情況，也可採用另一種靜脈給藥的自控式止痛術來減緩手術後的疼痛。
報你知：術後嗜睡或肢體痲痹，應注意藥量
手術後的疼痛，依部位及範圍不同，疼痛度會有差異，一般來說胸腔、上腹部的手術後疼痛會比下腹部更明顯。若以大腸癌的開腹手術為例，則屬於中重度的疼痛，可在手術後的前幾天，使用自控式止痛術，此外，也可以像生產的剖腹手術，穿戴束腹來固定傷口。咳嗽時，則可輕輕壓著傷口，以減少傷口震痛時的疼痛，千萬不要因怕痛，就不把痰咳出來，以免併發肺炎。
對於咳嗽或走動時，拉扯到傷口，所引發的疼痛， 硬膜外的自控式止痛術，止痛效果較靜脈給藥更佳，但不管是採用硬膜外或靜脈給藥的自控式止痛術，如果家屬發現患者還是痛得無法忍受，或是出現過度嗜睡、肢體痲痹、無法下床的情況，就應提高警覺，應請醫護人員來探視，千萬不要再私自幫患者按壓止痛藥的給藥按鈕，以免藥物過量，造成危險。
在度過手術後疼痛的高峰後，為避免注射傷口的感染機率，約會在手術後兩到三天，拆除自控式止痛裝置，可在醫囑下，短暫使用口服、注射或鼻噴劑的止痛藥來舒緩傷口的疼痛。若有消化道潰瘍病史，應主動告知醫師，調整止痛用藥及給藥方式。
（文●黃秀美）
延伸閱讀：2種自控式術後止痛術比較
硬膜外術後止痛術
給藥方式：經由硬脊膜外腔注入藥物，技術性較高
止痛區域：區域止痛
止痛效果：較強
可能副作用：可能略有輕度麻木或肌力減弱，較少有嗜睡、噁心、嘔吐或呼吸抑制
靜脈術後止痛術
給藥方式：經由靜脈血管注入藥物，技術較簡易
止痛區域：全身止痛
止痛效果：中上
可能副作用：可能略有噁心、嘔吐、嗜睡，過量可能會產生呼吸抑制
資料來源：林嘉祥 整理：黃秀美
本文同步發表@商業周刊名醫問診專欄
諮詢專家
林嘉祥醫師
現任：馬偕紀念醫院麻醉科資深主治醫師
專長：術後止痛、減痛分娩、慢性及癌症疼痛控制
