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| 亞東醫院神經醫學部失智中心主任甄瑞興醫師（甄瑞興醫師提供） |
最近每年得自費上百萬的兩款失智症新藥欣智樂、樂意保，在台上市。一聽說失智症，居然有新藥可以預防，大家的期待是很多的。最近亞東失智中心甄瑞興醫師的特約門診，就被想做失智症評估的病友塞爆了。最年輕的病友，僅有55歲。
失智症是一個症候群，可由會讓認知功能下降的很多不同疾病造成。其中，又以阿茲海默症最常見，早期症狀可能從短期記憶力減退，不記得最近剛發生的事情開始，逐漸全面影響到日常生活。目前研究認為阿茲海默症，可能跟類澱粉蛋白、Tau蛋白（Tau protein）沈積在腦部，造成腦神經細胞的退化、死亡有關。
先標記，再清除，失智症新藥能掃除腦中異常堆積的類澱粉蛋白
剛上市的兩款新藥，都是單株抗體，由靜脈注射給藥後，可標記腦中的類澱粉蛋白，再由人體的免疫機制清除。可用於早期阿茲海默症的治療，延緩失智症的發生。
亞東紀念醫院神經醫學部失智中心主任甄瑞興醫師說，「阿茲海默症在65歲以上發病比較多，但在出現短期記憶減退的10、15年前，就已經有類澱粉蛋白異常堆積的情況。目前在亞東醫院實際接受失智症新藥施打的病友，都是70、80歲的長者，使用兩款新藥的病友，各占一半。」。
甄瑞興主任對失智症新藥的看法是持平的。由於兩款失智症新藥，每年自費額皆高達上百萬，每人心中一把尺，成本效益（Cost-Benefit）如何？注射後，也有腦部點狀出血、腦水腫的風險（risk），這都需要先經過詳細的評估，排除高風險族群後，才能決定要不要使用。
目前僅建議使用在有臨床症狀的早期阿茲海默症病友。若是以失智評分量表（CDR）來進行評估，適用分數落在0.5到1分的輕度失智者。若是已經達2、3分的中度、重度失智症病友，則不建議使用。
類澱粉蛋白有抗菌功能，但超量會帶來失智風險
我們會以類澱粉蛋白正子攝影（Amyloid PET）來評估腦部的類澱粉蛋白沉積，若結果是陽性，已確診有阿茲海默症，且腦部澱粉蛋白沉積百分化指標的CL值（Centiloid score ，簡稱CL值）分數在25以上，代表腦部有顯著的類澱粉蛋白沉積，才達可以考慮治療的標準。
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| 腦部的類澱粉蛋白正子攝影掃描影像（甄瑞興醫師提供）。 |
正常大腦（左）：陰性
沒有明顯或極少量的類澱粉蛋白沉積。
阿茲海默症大腦（右）：陽性
有明顯的類澱粉蛋白沉積。
甄瑞興主任說，「類澱粉蛋白，就像膽固醇一樣，我們人體一定要有膽固醇，一旦過高或異常，才會致病。我們腦部的類澱粉蛋白，也不是全然是個壞東西，它有抗菌的功能，可有助改善腦部的感染，所以，腦部會有一定量的類澱粉蛋白，但超量後，讓腦部坑坑疤疤，都是疤痕，才會讓腦神經細胞凋亡，帶來失智症的風險。」。
我們可以想像這兩種單株抗體的作用，就是要把腦中類澱粉蛋白的疤痕標記後，再由人體的免疫機制清除。在拔除這些類澱粉蛋白的疤痕時，腦部多少會受傷，總是會產生一點點的點狀出血，這些輕微的出血，若很快修復，就沒事。但如果疤痕太多，被拔除的疤痕比較多，那出血、腫脹的危險性，就會比較高了。
治療前的評估，得先花8萬4仟元，目前都要自費支出
同時，也會排除有較高出血風險，不能施打的個案。尤其是腦出血的高危險群，像是因為心臟病、心房顫動、中風，正在吃抗凝血劑的病友，也會做腦部的磁振造影（MRI），排除掉腦部曾經發生過點狀出血，或腦部有鐵的沉澱。
此外，本身帶有兩個ApoE4基因的病友，出血機率比較高，目前也不適用失智症新藥。這幾個篩檢做下來，類澱粉蛋白正子攝影（Amyloid PET）自費價約7萬、腦部的磁振造影（MRI）自費價約1萬2仟元，ApoE4基因篩檢自費價約2仟，也就是說，在還沒有開始治療前，就先花掉8萬4仟元來評估，可不可以打失智症新藥。
至於使用哪一種藥物，因人而異。可能會列入考慮的項目，包括年紀、體重、類澱粉蛋白正子攝影（Amyloid PET）的分數、腦部的磁振造影（MRI）呈相、ApoE4基因等等，都要經過仔細的討論。
兩款失智症新藥，施打時間、觀察時間、施打間隔，都不同
欣智樂，每次打30分鐘到一個小時，觀察一個小時後，再回家。一瓶是350mg，標準療程是每月打一次。目前建議的打法是第一個月打350mg（一瓶）藥費約3萬多，第二個月打700mg（二瓶）藥費約7萬多，第三個月打1050mg（三瓶）藥費約10萬多，第四個月開始都打1400mg（四瓶）藥費約12萬多。
樂意保，每次打一個小時，觀察兩、三個小時後，再回家。一瓶是200mg，標準療程是每月打二次。劑量依體重計算，體重60公斤以下，每次施打3瓶，約4萬塊，每月約8萬。體重60到80公斤，每次施打4瓶，約5萬多，每月約10萬多。
施打後，約有9到40%可能會有過敏反應，當天出現頭痛、發燒的症狀，少數會顫抖。服用一般退燒藥，隔天會退燒。前三個月，會在下一次療程前拍攝腦部的磁振造影（MRI），檢查有沒有腦出血或腦水腫，自費價每次約1萬2仟元，整個療程會做3到4次。若有腦出血、腦水腫，視情況來决定是否要停藥。
兩款失智症新藥，無症狀的點狀出血比例，都將近15到30%。有症狀的出血，大概3到6%，可能會有頭暈、頭痛、反應變遲緩的症狀。而真正要停藥的比例，大概0.7到1.5%左右。倘若前三個月沒有出血，相對後面出血機會比較少。
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| 兩款失智症新藥比較表（表格來自早安健康） |
施打滿一年，約會花百萬，再確認是否需繼續施打
打完12個月後，再拍一次類澱粉蛋白正子攝影（Amyloid PET）自費價約7萬，確認類澱粉蛋白清除的狀況，再決定是否要打滿18個月。
同時，要特別注意的是，正在施打失智症新藥的病友，萬一，有缺血性中風、急性心肌梗塞，不能打血栓溶解劑（TPA），只能直接把血栓拔除，國外有施打血栓溶解劑後大量出血的報告。當然，用藥期間，也不能服用抗凝血劑。
在失智症領域深耕多年的甄瑞興主任，在看待失智症新藥的態度是中性的，他認為這兩款新藥，並不能根治阿茲海默症，目前的研究僅是「停格」，先維持住現在的狀態，就算能把腦中的類澱粉蛋白拔除掉，但同樣有毒性的Tau蛋白出來，沒辦法改變。只要病程還在，日後還是有機會繼續退化的。
失智症新藥，若要有更大的突破，可能要等到再有能夠消除Tau蛋白利器出來。運用雞尾酒療法，同時處理類澱粉蛋白、Tau蛋白，將更有機會帶來跳躍性的進展。
諮詢專家
甄瑞興醫師
現職：亞東紀念醫院神經醫學部失智中心主任
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