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| 腦外傷導致的腦出血，不一定在第一時間能夠察覺，家人要持續密切注意 |
文，黃秀美
最近注意到二個新聞，一個是服貿抗議中，一位醫師被鎮暴警察以短警棍打中後腦勺，抽搐翻白眼的意外事故。
這二個新聞，都跟腦傷有關。
倘若外來的力量，沒有完全被頭皮、頭骨吸收，就會造成腦組織的傷害。
由於腦部是人體的最高指揮中心，即便是輕度腦外傷，也約有一成五到兩成的患者，會出現頭痛、頭暈、睡眠、注意力、記憶力及平衡問題（如走路不穩）等後遺症。
人的顱骨內部，以額葉、顳葉的尖銳處最多，當腦部受傷時，靠近前額的額葉、耳朵附近的顳葉，最容易產生撕裂傷。額葉掌管衝動控制，有如行為的煞車；顳葉則與記憶力、情緒反應有關。
額葉受傷的病人，行為模式有可能會像小朋友一樣，說話很直接，不受社會行為約束；而顳葉受傷的病人，可能會記憶力不好，從很安靜變得很急躁，也有可能從急性子變成慢郎中，讓家屬覺得病人性格大變，好像變成另外一個人。
這是腦外傷，讓人的腦子故障了，而非惡意的挑釁。如果家人無法體諒，衝突往往會越演越烈，難以收拾。
如果是無可避免的頭部撞擊，到底該先保護那裡？答案是「後腦勺」。因為，後腦勺最接近腦幹，腦幹控制呼吸、心跳等生命中樞，萬一腦幹受損，造成腦死及致死的機率最高。
當腦部受傷時，第一個需要了解的是，病人當下有沒有昏迷。昏迷，就像電腦當機、斷電。沒有昏迷，代表進到腦組織內的能量比較低，較不會損傷到腦神經的功能。昏迷時間越久，代表進到腦組織內的能量越高。
有許多腦傷病人在剛受傷時，人是清醒的，做電腦斷層檢查，腦中也沒看到血塊，可後來的病情，卻急轉直下，主要是因為腦組織在受傷後會逐漸腫起來，或是有延遲性的腦出血，讓顱內壓升高。
顱內壓升高，有可能會讓心臟的血液，沒辦法順利送進腦部，影響到腦血流，造成腦缺血，通常會在受傷的二十四時內達到顛峰，且病人常因神智改變，無法自我察覺，家屬和同伴的陪伴及警覺心相當重要。
若發現病人合併有頭痛、嘔吐，或是講話像喝醉酒、含糊不清，或是怎麼叫喚都愛理不理，單側手腳無力，可能代表顱內壓升高、病情開始有變化，建議應再次就醫做進一步的檢查及處置。
到底腦外傷對腦部的影響程度如何？一般約須密切觀察三個月左右，才能確認，這段期間，特別需要家屬的留心。
日前，一名車禍腦損傷患者，因主治醫師在手術後，未幫昏迷指數四分的患者，裝置顱內壓監測器，被判三千三百四十一萬元的鉅額賠償，引發議論。而台灣男藝人李政穎，則傳出一年前拍戲時，曾被攝影機砸中頭部，最近常會頭痛。
在台灣，因頭部外傷所引起的腦損傷，最常見的兩個原因，一是交通意外，尤其是騎摩托車的車禍；二是從高處跌落。若撞擊的力量，沒有完全被頭皮、頭骨吸收，就會造成腦組織的傷害。
到底頭部外傷應該怎麼處理？會出現什麼後遺症？以下是蔣永孝醫師的問診。
Q：腦部受傷該如何評估？
A：腦部受傷時，第一個需要了解的是，病人當下有沒有昏迷。沒有昏迷，代表進到腦組織內的能量比較低，較不會損傷到腦神經的功能。倘若受傷後，昏迷時間越長，或者是一直沒有醒過來，則表示腦傷的程度越嚴重。
腦部外傷昏迷，就像電腦當機、斷電，會根據睜眼反應（E，Eye opening）、語言反應（V，Verbal response）、動作反應（M，Motor response），這三項昏迷指數的總和來做腦外傷的評估，總分可從最好的十五分到最不樂觀的三分。
舉例來說：如果受傷後，即不會睜眼（E1）、沒辦法講話（V1），且受到疼痛的刺激，都沒有任何的反應（M1），昏迷指數為 E1V1M1，即是三分，代表是嚴重的腦傷。
此外，有許多腦傷病人在剛受傷時，人是清醒的，做電腦斷層檢查，腦中也沒看到血塊，可後來的病情，卻急轉直下，主要是因為腦組織在受傷後會逐漸腫起來，或是有延遲性的腦出血。
腦水腫、腦出血會讓顱內壓升高，當壓力高過平均動脈壓（平均動脈壓＝1/3收縮壓＋2/3舒張壓）時，心臟的血液，沒辦法順利送進腦部，就會影響到腦血流，造成腦缺血，病人可能會一睡不醒、陷入昏迷或腦死。
Q：疑有腦傷時，會有哪些症狀？
A：外傷對腦部的影響程度，約須觀察三個月左右，才能確認。而腦水腫、腦出血，造成的顱內壓變化，通常是在受傷的二十四時內達到顛峰，且病人因神智改變，自己通常無法察覺，家屬和同伴的陪伴及警覺心相當重要。
即使病人受傷後很想睡覺，每個小時，都要去把病人搖醒、跟他講講話，確認病患認得人，講話是流暢的，對事、時、地、物，也都很清楚、沒有意識混亂。
若病人合併有頭痛、嘔吐，或是講話像喝醉酒、含糊不清，或是怎麼叫喚都愛理不理，單側手腳無力，可能代表顱內壓升高、病情開始有變化，建議應再次就醫做進一步的檢查及處置。
Q：腦部有血塊，一定要開刀？
A：只有當腦部血塊危及生命時才會考慮開刀清除，或是顱內壓過高，必須打開頭骨，減輕顱內壓來搶救生命。否則，腦外傷的患者即使有腦出血，也不一定要開刀，因為腦內血塊是可被身體吸收的。
而顱內壓監測器，須裝置在大腦內，是一個有侵入性的手術，可用來監測顱內壓的變化，主要用於四十歲以上患者、昏迷指數低於八分，或者是有肢體偏瘓、血壓的收縮壓曾經低於九十毫米汞柱（正常收縮壓約一百二十毫米汞柱）、須全身麻醉，動其他手術的病人。
除了顱內壓監測器，腦外傷後，也可能須做腦組織氧氣濃度、細胞代謝物、腦部神經傳導物質的監控，才能減低二度傷害。但即使經過種種努力，受過傷的脆弱腦部，還是有可能因延遲性腦出血、腦水腫、發燒、感染、呼吸衰竭、心臟、肝臟、腎功能等變數，影響到復原。而昏迷指數四分的病人，約有六成無法倖存，或留下嚴重神經障礙。
【延伸閱讀】撞到後腦勺，比撞到頭頂危險
腦部是人體的最高指揮中心，即便是輕度腦外傷，也約有一成五到兩成的患者，會出現頭痛、頭暈、睡眠、注意力、記憶力及平衡問題（如走路不穩）等後遺症。
由於顱骨內部，以額葉、顳葉的尖銳處最多，當腦部受傷時，靠近前額的額葉、耳朵附近的顳葉，最容易產生撕裂傷。額葉掌管衝動控制，有如行為的煞車；顳葉則與記憶力、情緒反應有關。
額葉受傷的病人，行為模式有可能會像小朋友一樣，說話很直接，不受社會行為約束；而顳葉受傷的病人，可能會記憶力不好，從很安靜變得很急躁，也有可能從急性子變成慢郎中，讓家屬覺得病人性格大變，好像變成另外一個人。
家屬必須理解到，這是外傷讓病人的腦子故障了，而非惡意的挑釁；若彼此有衝突時，盡量不要放在心上，可先離開現場，以免衝突越演越烈。
保護頭腦，最重要的就是不要受傷。騎摩托車建議戴品質良好的全罩式安全帽，而騎腳踏車並沒有想像中那麼安全，主要是因為腳踏車的摔車意外，常常是整個人飛出去，若頭部高速落地，所造成的腦部傷害，並不下於摩托車意外。
如果頭部撞擊無法避免，寧可撞到頭頂，也不要撞到後腦勺。後腦勺最接近腦幹，造成腦死及致死的機率最高。（文●黃秀美）
昏迷指數最低3分，一旦低於8分，代表重度腦傷
昏迷指數是根據3項身體反應的分數總和，來評估腦部外傷程度，總分15分，最低是3分。
重度頭部外傷昏迷指數3～8分，中度頭部外傷昏迷指數9～12分，輕度頭部外傷昏迷指數13～15分。
睜眼反應（E）反應分數：
自動睜眼4分
呼喚會睜眼3分
疼痛會睜眼2分
不會睜眼1分
語言反應（V）反應分數：
說話有條理5分
講話顛三倒四4分
答非所問3分
無法理解的囈語2分
不會發出聲音1分
動作反應（M）反應分數：
可依指令做出動作6分
手捏病患時會把手撥開5分
疼痛時手會握拳4分
疼痛時肘關節彎曲、下肢僵直3分
疼痛時四肢關節僵直2分
癱瘓，沒有任何動作1分
資料來源：蔣永孝
整理：黃秀美
本文同步發表@商業周刊名醫問診專欄
諮詢專家
蔣永孝醫師
現任：台北醫學大學附設醫院神經外科主任
專長：神經重症醫療、腦中風、巴金森氏症、脊髓脊椎疾病
