文，黃秀美（健康專欄作家）
冬天一到，氣溫下降，心導管室擠滿了因胸口不適、心絞痛、心肌梗塞，而要放心臟支架的患者。
心臟支架的用途，主要是用於治療冠狀動脈心臟病。當心臟的冠狀動脈發生狹窄時，會影響到心臟的血液供應，可能造成心肌缺氧、心絞痛、梗塞，處於心臟病發作的致命危機，而心臟支架，是一種經由心導管置入的金屬製網狀支架，能將狹窄的血管撐開，避免冠狀動脈阻塞。依心臟支架的表面處理不同，可分為傳統非塗藥支架，以及在支架的表面，塗上免疫抑制劑或是抗癌藥物的塗藥支架，最近，歐洲已有生物可吸收性支架上市。
只是小小的支架，代價可不便宜，每支從兩萬元起跳，傳統非塗藥及塗藥支架更有四倍左右的差價，心臟支架，非裝不可嗎？是該選傳統非塗藥支架或塗藥支架？又，裝心臟支架有什麼樣的風險？以下是陳雲亮醫師的問診。
Q：什麼情況下，建議要放心臟支架？
A：當冠狀動脈狹窄，胸口會不舒服、有壓迫感、心絞痛，經由內科治療、生活調整，都不能改善症狀時，會建議做心導管手術，在鼠蹊部的股動脈，做一個切口，把心導管導入動脈，進入冠狀動脈。
若打了顯影劑後，確認有冠狀動脈狹窄，會運用氣球擴張術或支架，將已狹窄的冠狀動脈撐開以改善血流狀況，氣球擴張術的缺點是復發率高，六個月再狹窄的復發率高達三成五到五成，若採用傳統的非塗藥心臟支架，六個月的再狹窄率，則可降低到二到三成。
而造成血管再狹窄的主因，是由於氣球擴張術或支架，都會造成血管內膜受傷，人體有自行修復內膜的功能，但過程中常導致血管內皮細胞的過度增生，如此一來，就會增加血管再狹窄的機率。因此，為了減少血管內皮細胞的過度增生，才又發展出塗藥支架。
Q：什麼情況下，建議使用塗藥支架？
A：塗藥支架是利用支架表面的免疫抑制劑或抗癌藥物來抑制血管內皮細胞過度增生，透過這項手術，可將六個月內的再狹窄率降低到個位數。罹患有糖尿病、血管狹窄長度超過二公分、血管管徑過細等高風險患者，建議宜使用塗藥支架。
由於約有一％的病人，會因藥物的影響，致血管內膜無法完全修復，反而增加支架暴露在血管的機會，進一步造成血栓、急性心肌梗塞的危險，因此，裝塗藥支架的一到兩年內，必須每天服用阿斯匹靈及保栓通等抗血栓藥物，若無法定時服藥的患者，不建議使用塗藥支架。
此外，若是三條以上血管狹窄的糖尿病患者、血管病變太長、太分散，較不適用塗藥支架，建議做外科的心臟繞道手術。
Q：心臟支架，為何需要一裝再裝呢？
A：剛放完支架的前半年，會發生血管再狹窄，通常是因為血管內皮細胞過度增生，若情況許可，可在原本的支架內，再套一支新的塗藥支架，將血管再撐開。
此外，心臟支架，雖可以撐開狹窄的血管，卻無法改變人的體質，半年之後，需要再裝支架，大部分是因為發生新的病灶，很多患者在做完心臟支架，還是抽菸、大魚大肉、慢性病還是沒有控制好，再加上年齡越來越老化，血管也會持續老化，而需要再裝其他支架。
目前，並沒有限制心臟支架只能放幾支，一顆心臟裡，有可能陸續放上好多支。若是有糖尿病、洗腎、病灶很分散、超過兩公分的長病灶，做心臟支架的危險性及治療難度，都會比較高。
在治療時，有可能會發生血管破裂、剝離的危險；緊急時，要馬上開刀急救，約有○‧三％的機會會中風；若是糖尿病、腎功能不好的患者，施打顯影劑，也有可能造成腎衰竭，要非常謹慎、小心。
延伸閱讀：心導管手術比一比
氣球擴張術
作用原理：利用壓力將液體灌注，填充氣球，以撐開病灶
血管再狹窄率：35~50％
自費價格：健保支付
傳統非塗藥支架
作用原理：氣球攜帶支架，進入血管病灶，氣球將心臟支架撐開後，氣球消氣退出，支架留在血管壁，撐開病灶
血管再狹窄率：20~30％
自費價格：健保有條件給付（註），自費約2萬
塗藥支架
作用原理：除可撐開病灶，塗層藥物，還可防止血管的內皮細胞增生，保持血管的通暢
血管再狹窄率：8~13％
自費價格：自費約5~8萬
註：在做心導管的氣球擴張術時，若氣球無法有效將血管撐開、血管破裂、急性阻塞，或有半年內血管再狹窄等併發症時，健保才能給付一支傳統非塗藥支架，其餘皆須自費
報你知：急性心肌梗塞，號稱菁英殺手！
急性心肌梗塞有多可怕？根據統計，急性心肌梗塞發作三十天內的死亡率，高達三○％，其中約有五○％是連到醫院急救的機會都沒有，可說是最可怕的殺手。
但為何急性心肌梗塞，總是讓人措手不及？主要是因為冠狀動脈心臟病，必須在血管直徑阻塞超過七○％，相當於血管的圓面積，阻塞了九一％以上時，才開始會有胸悶、胸痛、胸前有壓迫感的症狀，此時，即可能產生急性心肌梗塞的致死意外。所以，很難早期發現病變。
若有心血管疾病的相關家族史，以及，高血壓、高血脂、糖尿病、抽菸、肥胖等高危險因子時，建議四十歲以上，每年都要做一次運動心電圖，必要時可加做心臟的電腦斷層、心導管檢查。
做心導管檢查時，患者雖是意識清醒的，但建議一定要有家屬陪同，因為，若有必要做決定性的治療、裝置支架時，均須有家屬的同意。
剛做完心導管手術的一到兩週內，有可能會發生急性或亞急性冠狀動脈血栓，危險性極高，建議不要出遠門；一有不適，須立即回診，術後注意控制血壓、血脂、血糖、戒菸、按時服抗血小板藥物。建議每天散步走一小時當運動，才能延緩血管再狹窄或產生新的病灶的機會。
本文同步發表@商業周刊名醫問診專欄
諮詢專家
陳雲亮醫師
前總統李登輝、前第一夫人蔣方良指定醫師
現任：台北榮總心臟專科醫師、台北榮總健康管理中心主任
專長：成人心臟內科、介入性心臟學
