名醫一點通 • 健康網: 曾宣靈醫師：又磨又震，硬梆梆的心臟血管鈣化，終於通了

看到阿魯米學長（右）又能回到鐵板燒煎檯前炒菜，宣靈醫師（左）很感動（曾宣靈醫師提供）。

環繞在心臟表面，有如皇冠的冠狀動脈有三條，分別是左冠狀動脈的左前降枝、左迴旋枝，以及右冠狀動脈。一旦狹窄、阻塞，使得心臟肌肉缺血，造成急性心肌梗塞是危及生命的急症，必須盡早打通血管救命。但冠狀動脈的狹窄、阻塞，有時很複雜，不是想打通，就能馬上打通。在台南開了20多年鐵板燒老闆阿魯米的病情，就是如此。

49歲的阿魯米是資深糖友，也是奇美醫院心臟血管內科主治醫師曾宣靈醫師的學長。四月中旬的一個下午，因急性心肌梗塞，突然摔倒被送到奇美急診時，需立即進行緊急心導管手術挽救生命。

動脈血管內的軟斑塊破裂，形成血栓，需先取血栓

奇美醫院心臟血管內科主治醫師曾宣靈醫師說，「阿魯米學長發病前有感冒症狀，咳得很厲害。送來急診時，右額撞到瘀青。心導管做進去，發現右冠狀動脈、左迴旋枝完全阻塞，左前降枝，也有嚴重狹窄、鈣化。右冠狀動脈跟心律有關。推測發病當時，右冠狀動脈完全阻塞，出現心律不整、心跳過慢，使得腦部血液灌流不夠，才會突然昏倒，撞到階梯。當務之急，就是要趕快把右冠狀動脈打通。」

但在打通的過程中，發現右冠狀動脈、左迴旋枝裡面有很多血栓。這有可能是血管裡，原本就有很多不穩定的軟斑塊，感冒時，在一直咳、一直咳的情況下，不穩定的軟斑塊破掉，形成血栓，塞住血管。

有時候血栓太多是很不好處理的，就算放心臟支架，也沒辦法解決血栓的問題。要先打溶血栓的藥物，同時用管子把血栓抽吸出來，等血流恢復暢通後，才能放心臟支架。但由於阿魯米學長又有頭部外傷，萬一有腦出血，打了溶血栓的藥物，又可能會增加出血的風險，就麻煩大了。這麼多問題夾雜在一起，每一步都很關鍵，要非常小心處理。

在把心導管，經由手腕血管，進入心臟的冠狀動脈時，也會注射顯影劑，協助診斷。顯影劑多少會影嚮腎功能，阿魯米的腎功能，原本已經不是太好，在進行心導管手術時，也有諸多考量。第一次緊急心導管手術，先把右冠狀動脈打通，穩定生命跡象後，就先收入加護病房觀察。

心導管手術團隊，由心臟內科醫師、放射技術人員、護理師，共同組成。（曾宣靈醫師提供）

打通心臟冠狀動脈血管，要謹慎，步步為營，不能躁進

一天半後，曾醫師原本希望能把左迴旋枝、左前降枝一起打通，但把左迴旋枝的血塊清掉，用二支塗藥支架，把左迴旋枝處理好後，卻發現心臟冠狀動脈血管，最大條的左前降枝，不只是狹窄到僅容心導管的導線通過，而且鈣化非常嚴重，同時還有軟斑塊，血管內部的情況太複雜。宣靈醫師不敢冒險，選擇先收手，再回加護病房觀察。

複雜的血管狹窄、阻塞，常要集思廣益，仔細討論對策。（曾宣靈醫師提供）

曾宣靈醫師說，「阿魯米學長心臟血管的左前降枝，血管非常直，但跟另外兩條血管比起來鈣化的非常嚴重。一般狹窄的血管，我們會先用氣球去撐開，如果撐得不錯，就會放心臟支架。可是阿魯米學長的左前降枝，鈣化跟狹窄太厲害，氣球怎麼撐都撐不開，我們又不可能使盡吃奶力氣，用很大的氣球去把它撐開。因為也可能會用力過猛破掉。血管破掉會會有生命危險，就是一個很嚴重的問題，只能謹慎再謹慎，不能太躁進。」。

當晚阿魯米也因體內電解質不穩定，一度意識混亂躁動，有急性譫妄的情況，這是可逆的生理變化。後續又出現消化道出血，解血便、血紅素下降，除了調整抗血小板的藥物，也安排了胃鏡、大腸鏡，看到大腸有一些滲血，也發現了幾顆大腸息肉，一併處理掉。在加護病房住個快一個禮拜，轉普通病房再住一個禮拜後出院。

急性心肌梗塞會讓心臟肌肉受損，跳動的不是那麼好。阿魯米學長，在打通心臟二條血管，第一次出院後，心臟功能，還沒有恢復得很好，在家還是常常覺得很暈，也比較喘，血壓比較偏低，所以，出院後的藥物還是要一直持續做調整，找到最適合的用藥種類跟劑量。

有鈣化，又有斑塊的動脈血管，得用血管內超音波看清楚再行動

曾宣靈醫師表示，「急性心肌梗塞的病友，往往共病多，常伴隨有糖尿病、高血壓、血脂異常這些問題。血管鈣化也越來越常見，也是我們目前心臟科醫師面臨到最棘手的問題。如果第一次沒有處理好，可能又會胸悶，三天兩頭跑醫院，又要再來處理會非常麻煩。越嚴重的鈣化，當然是會越難處理。有些是鈣化很厚，有些是鈣化很硬。阿魯米學長的左前降枝鈣化是又厚又硬，可考慮用旋磨，或者用震波，來處理這種鈣化的血管。但鈣化旁邊又有軟斑塊，軟斑塊不能碰，一碰如果破掉，形成血栓又是另一個災難。在沒有十足把握下，通常會先暫停，好好的思考對策，跟病友和家屬討論清楚方向之後，再另作安排，不急於一時。」。

目前，在處理嚴重鈣化的血管，台灣最常用的是健保給付的傳統氣動式旋磨（Rotational Atherectomy，RA），是利用氮氣罐給氣，產生高速的旋轉，單向研磨，用鑽頭把血管的鈣化磨掉，需依血管大小選擇適合的鑽頭。另一種電動式的軌道旋磨術（Orbital Atherectomy, OA），是用電產生旋轉的力道，可以往前磨，也可以往後磨，來來回回雙向研磨。

由於阿魯米學長的左前降枝血管很直，前面很粗，後面很細，如果要使用傳統氣動式旋磨，可能要用到好幾個鑽頭，才有辦法把整條左前降枝血管處理下來。因此是採用電動式的軌道旋磨術，慢工出細活雙向研磨，先把血管內的鈣化處理到一定程度，磨出一條路後，再導入有震波碎石功能（Intravascular Lithotripsy, IVL）的氣球，把鈣化震開，再把血管撐開。光這條難纏的血管，可能就花了快三個小時處理。

中間又用血管內超音波（IVUS）反覆確認好幾次，這是因為血管鈣化，不一定是一整圈360度都是鈣化，有可能是180度有鈣化，另180度有軟斑塊。軟斑塊要避開不能碰，因磨破會造成血栓。用血管內超音波可以用來看清楚血管內的狀況，確認該從什麼位置開始磨，磨到什麼位置，就要收手了。

又磨又震，處理完嚴重血管鈣化，還要評估需不需要放支架

曾宣靈醫師表示，「我們又磨又震，把阿魯米學長的左前降枝血管鈣化處理完後，一開始其實沒有很想再放支架。本來只是想用塗藥氣球在血管內側舖一層藥物，抑制血管平滑肌細胞增生，減少再狹窄的機會。但後來發現就算鈣化已經被磨開又震開，用氣球也可以把血管撐開，但氣球收起來後，用血管內超音波再去檢查，血管又會再縮回來。代表說還是需要有一個額外的力量去撐開，血管才不會再縮回來，就只好再放一支塗藥支架。」術後觀察幾個小時，生命徵象一直很穩定，直接回到一般病床，隔天也順利出院。